2 טיפול בהפרעות אכילה 3 נרקיסיזם 4 סוגיות באבחון וטיפול בילדים עם הפרעת אישיות אנטי- סוציאלית

Transcription

1 אוניברסיטת חיפה הפקולטה למדעי החברה המחלקה לפסיכולוגיה תקצירי רפרטים במסגרת הקורס: " סמינר קליני בפסיכותרפיה של הילד " פרופ' שמשון רובין 1 הטיפול הדיאדי 2 טיפול בהפרעות אכילה 3 נרקיסיזם 4 סוגיות באבחון וטיפול בילדים עם הפרעת אישיות אנטי- סוציאלית א

2 אוניברסיטת חיפה הפקולטה למדעי החברה המחלקה לפסיכולוגיה 1 הטיפול הדיאדי תקציר רפרט במסגרת הקורס: " סמינר קליני בפסיכותרפיה של הילד " פרופ' שמשון רובין מגישים: עמית קוסטא מתן צורף ב

3 תוכן העניינים מבוא... טיפול הורה ילד המכנה המשותף... הצרכים הרגשיים של ההורים... הטיפול הדיאדי הגישה החיפאית... בסיס תיאורטי... מקור הקשיים של הילד... מוקד הטיפול... המערך הטיפולי... עמדת המטפל בטיפול הדיאדי... סיכום... נספחים... 0

4 מבוא במהלך השנה האחרונה שנינו התנסינו והודרכנו על טיפול דיאדי בגישה החיפאית. המורכבות והעוצמות הרגשיות שחווינו בטיפול הדיאדי הניעו אותנו ללמוד, לחקור ולנסות להבין טוב יותר את התהליך שעברנו עם מטופלנו בשנה שחלפה. במהלך הלמידה, הלכו והתבהרו העקרונות המנחים של הגישה, צורת החשיבה והז'רגון, וסייעו לנו בהמשגה ובהבנה של התפקיד שלנו בחדר הטיפולים ושל התהליך העובר על הילד והוריו. החוויה שלנו בתחילתו של טיפול "ביכורים" בגישה זו הייתה בעיקרה חוסר אוריינטציה וחוסר הבנה של מיקום המטפל מול כל אחד מהמשתתפים ומול כל אחת מהדיאדות. גילינו שתגובות שבטיפול פרטני היו לגיטימיות ואף מתבקשות, כמו למשל הרגעה וניחום כשהילד מפגין מצוקה, עשויות במקרה זה להדיר את ההורה ולגרום לו לחוש לא נחוץ, מיותר ודחוי. ההבנה התיאורטית שרכשנו בהדרכות ובלמידה לצורך רפרט זה על עמדת המטפל בטיפול הדיאדי ועל המטרות הטיפוליות, ובייחוד התיאור הציורי של סטרן את יחסי ההעברה בין ההורה למטפל כ"העברת הסבתא הטובה" עזרו לנו עם הזמן להתמקם ולהגיב באופן שמביע אמפתיה והכרה הן לקושי של הילד והן לקושי של ההורה ובמקביל לעודד את ההורה לקחת את התפקיד המרכזי בעזרה לילד. 1 בעקבות החומר התיאורטי, הסרט שהצגנו בשיעור והדוגמאות שעלו, התפתח דיון סביב השפעת כשל בקשר הורה-ילד על התפתחותו התקינה של הילד, וסביב היעילות של טיפול מסוג זה במצבים קיצוניים כמו שהוצגו בסרט. ההצגה של הסרט אפשרה לראות באופן מוחשי וקיצוני כשלים רבים שיכולים להיווצר במערכת היחסים בין ההורה לילד וכיצד כשלים אלה פוגעים בהתפתחותו התקינה ובטובתו של הילד. בעבודה זו נביא סיכום של החומר התיאורטי והדיון שעלה בכיתה: תחילה נדון במכנה המשותף לגישות השונות לטיפול הורה-ילד, תוך הצגה של הצרכים הרגשיים של ההורה הבאים על סיפוקם במערך הדיאדי ומאפשרים להורה להניע תהליך טיפולי. בהמשך נתמקד בגישה החיפאית לטיפול הורה ילד שפותחה על ידי מרים בן אהרון ועמיתיה ונציג את ייחודה ואת העקרונות המנחים את המטפל בגישה זו. Lover-boy; directed by Kevin Bacon (2005) 1 I

5 טיפול הורה ילד המכנה המשותף ישנן גישות שונות לטיפול הורה-ילד ולכל גישה מוקד טיפולי שונה המבוסס על תיאוריה שונה. גישות דינמיות למשל, יתמקדו בייצוגים המופנמים של ההורה, בקשיים מעברו ובקונפליקט שהוא משחזר עם הילד, בעוד גישות התנהגותיות יתייחסו לאינטראקציה בין הילד להורה ובעיקר להיבטים של התנהגות ההורה. הבדלים מהותיים נוספים בין הגישות השונות נוגעים להגדרת המטופל המרכזי )ההורה, הילד או הקשר ביניהם(, למקום האב בטיפול ולעמדת המטפל מול ההורה. למרבה הפלא, למרות הבדלים מהותיים אלו, במחקרים רבים לא נמצא הבדל ביעילות השיטות השונות ונראה כי לכל גישות הטיפול יש מכנה משותף המחולל תהליך תרפויטי ( Stern,.)1998 סטרן )1998( במאמרו Mothers' Emotional Needs מסביר מהו המכנה המשותף העובד בכל הטיפולים, תוך שהוא מגדיר את מרכיבי המערך הטיפולי ואת מחוללי ההשתנות המשותפים לכל 2 הגישות הטיפוליות. לפי סטרן, המערך הטיפולי מורכב מאלמנטים רבים המקיימים יחסי גומלין בינם לבין עצמם. המערך מורכב מההתנהגות של כל אחד מהמשתתפים )מטפל, אם, אב ותינוק(, כמו גם מהייצוגים המופנמים ומהעולם המנטלי של כל אחד מהם. לפי מודל זה, שינוי בכל אחד מרכיבי המערך יוצר שינוי במערך כולו. לכן, לדעתו ההבדל היחיד בין הגישות הוא "שער הכניסה" השנוי. למערך entry(.)port of כלומר, ההבדל נובע מהאלמנט במערך ממנו נתחיל ליצור את ניתן להניע תהליך טיפולי באמצעות שינוי ייצוגים מופנמים ותהליכים מנטליים שישפיעו על ההתנהגות, אך באותה מידה ניתן להניע תהליך טיפולי באמצעות שינוי התנהגותי שבתורו ישפיע על שאר חלקי המערכת כולל הייצוגים המנטליים. לפיכך, סטרן מסכם ש"שער הכניסה" אינו חשוב, אלא מה שחשוב לדעתו הוא העובדה שכל טיפול מספק להורה את הצרכים הרגשיים שיאפשרו לו לחקור את רפרטואר ההתנהגויות ההוריות שלו. הצרכים הרגשיים של ההורים ישנם שני מרכיבים חשובים שחייבים להתקיים בכל טיפול כדי לאפשר להורה לחקור את תפקודו ההורי. האחד הוא ברית טיפולית חיובית והשני סביבה חיובית מחזיקה. )בהמשך פרק זה נתייחס בעיקר לדיאדה אם-ילד כיוון שרוב החומר שמצאנו מתייחס לדיאדה זו, אך אנו יוצאים מנקודת הנחה שבווריאציה כזו או אחרת רוב הדברים נכונים גם לדיאדה אב-ילד(. ברית טיפולית חיובית היא ברית טיפולית שאינה מבוססת על ביקורתיות אלא על קבלה והחזקה של האם, באופן שיאפשר לה לחקור את רפרטואר ההתנהגויות ההוריות שלה. המטפל לפי גישה זו לא נמצא בעמדה של מייעץ או מלמד אלא דמות מכילה, אמפטית ומאפשרת. בנוסף, כדי שהאם תרגיש חופשיה לחקור ולהתנסות על המטפל לספק לה סביבה חיובית ומחזיקה. מושג זה שטבע וויניקוט מתייחס לסיפוק פריימינג פסיכולוגי )הצגת הדברים באופן המוביל לזווית ראיה שונה(, החזקה )שמירה על סביבה מוגנת שמספקת את צרכיו הרגשיים של המטופל( וקונטקסטואליזציה 2 ראה נספח 1: המערך הטיפולי מתוך מאמרו של סטרן )1991( Mothers' Emotional Needs II

6 )הכנסת האם להקשר ההורי ולתפקיד ההורה תוך תיקוף רגשותיה וחששותיה באופן שיגרום לה להרגיש מעודדת ונתמכת(. סביבה זו מאפשרת לאם להתמודד עם מה שבאמת מטריד ומעסיק אותה - עם ההתנסויות ההכרחיות והאזורים הבעייתיים של ההורות - ובכך היא מספקת את הקונטקסט שמאפשר לאם להיות אם מותאמת. אז מה באמת מעסיק אימהות? לפי סטרן )1998(, במהלך ההיריון, האם מתחילה ליצור ארגון מנטלי ונפשי חדש שהוא מכנה "המערך האימהי" constellation(.)the motherhood כל העקרונות המארגנים שהיו לה קודם לכן יורדים מהבמה המרכזית, והמערך האימהי מופיע במקומם. ארגון זה נמצא בעדיפות למשכי זמן שונים, בהתאם לאישה, לתרבות ולמצב בבית ובעבודה. בהדרגה, במשך החודשים שלאחר הלידה, "המערך האימהי" זז לרקע ונהיה פחות דומיננטי, אך הוא לעולם לא נעלם. הוא יכול להיות מופעל מחדש בין-רגע אם משהו לא בסדר עם הילד. למשל כאשר הילד חולה, גם אם הוא כבר גדול, המערך האימהי יתפוס שוב מקום מרכזי. מערך זה נכנס לפעולה גם בסיטואציה טיפולית בהקשר של הילד והוא כולל בתוכו סט של ייצוגים מנטאליים שונים מסט הייצוגים ה"לא אימהי". ממה מורכב המערך האימהי? המערך האימהי מורכב מארבע תמות מרכזיות אשר מעסיקות את האם ולפי סטרן עלינו להבינן היטב כדי לספק לאם מענה רגשי הולם. התמה הראשונה היא החרדה ההישרדותית לחייו של הילד והדאגה לשמור על התינוק חי ומוגן. לכל אם יש סט של פחדים וחרדות הישרדותיות. למשל, אימהות רבות פוחדות שהתינוק יפסיק לנשום ולכן הן הולכות לעריסה במהלך הלילות הראשונים כדי לראות שהוא עדיין נושם. בתקופה הראשונה שלאחר הולדת התינוק זוהי התימה המארגנת העיקרית, אך בהדרגה הדומיננטיות של תימה זו פוחתת. פחדים אלה, הגובים מהאם מחיר כבד ומותירים אותה חרדה ומותשת מצביעים על הערך הרב של התינוק בחייה ולפיכך הם לא רק נורמליים אלא גם הכרחיים. אחת הסיבות שהאם צריכה קונטקסטואליזציה, היא שרוב האימהות לא יודעות מה לעשות עם החרדה והעייפות הנוצרות על ידי תימת ההישרדות. קשה מאוד להתמודד עם זה לבד, ולכן נדרשת סביבה מיטיבה ומחזיקה. תימה שנייה נוגעת לענייני אהבה והתקשרות - האם שואלת את עצמה באופן טבעי שאלות לגבי הכשירות הרגשית שלה כהורה: האם היא אם טובה? האם היא אוהבת את ילדה מספיק? האם היא יכולה להיות טובה יותר? כדי לאפשר התבוננות ומענה כן על שאלות קשות אלה, האם צריכה להיות מוחזקת מבחינה פסיכולוגית. סטרן אומר עוד שאימהות יודעות בתוך תוכן מה הן לא עושות טוב ואלו מיומנויות חסרות להן, אך מה שהן לרוב לא יודעות זה מה הן עושות טוב ואיך להשתמש במיומנויות שיש להן. זו אחת הסיבות שיש דגש על סביבה מחזיקה- חיובית שנמנעת מהעברת ביקורת על האם ומתמקדת בחיזוק העמדה ההורית והמיומנויות והיכולות שיש לאם. III

7 תימה שלישית קשורה ליצירת רשת תמיכה אימהית אימהות יוצרות לעצמן רשת תמיכה הכוללת נשים מנוסות שאפשר להתייעץ איתן ובייחוד הסבתא )האמא של האם(. בהיעדר רשת כזו האם חווה מצוקה וחרדה, לכן המטפל יכול להוות חלק מרשת כזו ולסייע לאם ביצירת רשת שמתאימה לצרכיה. תימה רביעית מתייחסת להתמודדות של האם עם זיכרונות ורגשות הנוגעים להורות שהיא חוותה. נוכחותו של הילד, בכל אחד משלבי ההתפתחות מעלה זיכרונות, תחושות ורגשות מהילדות של ההורה. לעיתים זו התמודדות לא פשוטה עבור ההורה, המצריכה סביבה טיפולית מחזיקה שתאפשר לחקור ולהבין אלו רגשות ודפוסים נובעים מהקשר עם הילד ואלו רגשות נובעים מילדותו ומהקשר עם הוריו. ללא קשר לבסיס התיאורטי, נראה שהגישות השונות לטיפול-הורה ילד עונות על צרכיו הרגשיים של ההורה על ידי כך שהן מספקות סביבה מחזיקה, אמפטית ומקבלת, ומקיימות ברית טיפולית שמטרתה לסייע להורה לקדם את שלומו של הילד. הבנה של צרכיו הרגשיים של ההורה ושל העקרונות המאפשרים לספק אותם מהותית לכל מטפל שעובד עם הורים וילדים. פסיכותרפיה דיאדית הגישה החיפאית בחלק זה נתמקד בגישה החיפאית לפסיכותרפית הורה-ילד ובעקרונות המייחדים אותה על פני גישות אחרות. הגישה החיפאית היא גישה דינמית לטיפול קצר בהפרעות ביחסים אצל ילדים קדם-חביוניים, אשר פותחה על ידי מרים בן אהרון ועמיתיה לפני כשני עשורים וצוברת תאוצה והכרה ברחבי הארץ. בסיס תיאורטי רציונל הגישה נובע מתוך ההנחה התיאורטית כי תהליך הטיפולי הדינמי מתבסס על הפעלה )enactment( של נושאים קונפליקטואליים שבעקבותיה המטפל והמטופל משחזרים קונפליקטים משמעותיים מחייו של המטופל. מקובל לחשוב שההפעלות החשובות והמשמעתיות ביותר הן אלה המשחזרות את היחסים עם האובייקטים הראשוניים. כאשר אנו עובדים עם ילדים, ההפעלות החשובות ביותר הן אלה העוסקות ביחסיו עם הוריו 'כאן ועכשיו'. לכן, נשאלת השאלה, למה להשתמש ביחסי העברה ולא באובייקט המקורי? למה להשתמש בתחליף כשאפשר להשתמש במקור? מה גם שלשימוש באובייקט המקורי ישנו יתרון מרכזי בולט: גם הילד וגם ההורה עוברים תהליך חוויתי הדדי הכולל שינוי משמעותי במערכת היחסים ביניהם, וכתוצאה מכך, יכולת ההכללה של ההישגים הטיפוליים לסיטואציות מחוץ לחדר הטיפול טובה יותר בהשוואה לטיפול פרטני. הגישה החיפאית צמחה מתוך חיבור בין מספר גישות פסיכולוגיות המדגישות את חשיבות הקשר בין ההורה לילדו להתפתחות התקינה של הילד. גישה זו היא אינטר-סובייקטיבית - התייחסותית במהותה, כלומר גישה המתמקדת בקשר בין שני סובייקטים ובמערכות היחסים המופנמות שלהם. מערכת היחסים בין הילד לבין הוריו כל כך מהותית כיוון שאספקטים רבים בהתפתחות הטבעית של הילד ובפרט בהתפתחות העצמי מתקיימים רק בקונטקסט בין-אישי. כך למשל, IV

8 הניסיון של הילד להבין את הסיבות העומדות בבסיס פעולותיהם של אחרים, המתרחש באופן טבעי בהקשר הבין-אישי, מאפשר לילד לרכוש ייצוג של פעולותיו כמונעות על ידי רגשות, מחשבות כוונות ואמונות ולפתח ולגבש אספקטים שונים של העצמי. הגישה החיפאית יוצאת מנקודת הנחה שבין התינוק לבין כל אחד מהוריו, ובין ההורה לבין כל אחד מילדיו, קיימת מערכת יחסים בעלת מאפיינים ייחודיים, לכן בכל דיאדה יתקיים תהליך טיפולי ייחודי. הנחה זו מתבססת בין היתר על תיאוריית ההתקשרות של בולבי ועל מודל החוויה הסובייקטיבית של התינוק על פי סטרן. בולבי דיבר על כך שהילד יוצר מודל עבודה פנימי model( )internal working של אביו ושל אמו, של אופני ההתנהגות שלהם כלפיו, ושל אופני ההתקשרות ביניהם וזאת לצד המודלים המשלימים של עצמו באינטראקציה עם כל אחד מהם. מודלים אלה משקפים את הייצוגים של ההורים כלפי הילד. דפוס זה של הורה ועצמי הנמצאים באינטראקציה עובר הכללה, פועל ברמה לא מודעת, מארגן את החוויה הסובייקטיבית של היחסים ומנחה את הציפיות מאחרים והתגובה אליהם. כאמור, מודלים אלה ייחודיים לכל דיאדה, כיוון שלכל הורה דרך מיוחדת משלו להיות עם הילד. במודל החוויה הסובייקטיבית של התינוק סטרן מדבר על כך שהסכימה של "להיות )being( עם האחר באופן נתון" מורכבת מהיבטים שונים של חוויות בין-אישיות החוזרות על עצמן. החוויה הבין-אישית הספציפית יוצרת ארגון מחדש של הסכימה ומפעילה תחושות זיכרונות ופנטזיות יחודיות. למשל, הסכימה של האב בהיותו עם ילדו מורכבת מייצוג עצמו כאב, בעל, בן וכו', והיא מתארגנת מחדש באמצעות החוויה הבין-אישית עם התינוק המסוים ועם הפנטזיות לגביו ( stern, 1994 מתוך בן אהרון ועמיתיה, 1997(. גורם מרכזי נוסף שמקבל דגש בגישה החיפאית הוא היכולת הרפלקטיבית של המשתתפים בדיאדה. הורים בעלי יכולת רפלקטיבית טובה מסוגלים להתבונן במצבים מנטליים של עצמם ולהבין, לצפות ולהכיל את המצבים המנטליים של ילדם בו זמנית ובכך הם מספקים את הסביבה המנטלית המתאימה להתפתחות יכולתו הרפלקטיבית של הילד )לייצג את עצמו ואת האחרים כמרגישים, מתכוונים וחושבים(. מקור הקשיים של הילד גישה זו רואה את קשייו של הילד כשייכים להפרעה ביחסים ולקשיים הוריים להיענות לצרכים ההתפתחותיים המשתנים של הילד באופן מותאם ועקבי. לפי גישה זו אחד הגורמים הנפוצים לשיבוש ביחסים נובע מהדחף ההתפתחותי הטבעי של הילד המפר את האיזון הקיים ביחסי הילד עם הוריו. כתוצאה מכך, נוצר חוסר הלימה בין ציפיות ההורים )המבוססות על דפוסים קודמים של אינטראקציה( לבין התנהגותו וצרכיו העכשוויים של הילד ומתגלעות אי-הבנות תדירות ותגובות הוריות בלתי הולמות. למשל, הורה עשוי לחוות את ניסיונות הספרציה של הילד כתוקפנות או כנטישה ללא הבנה אמיתית של הצורך ההתפתחותי של הילד ולהגיב אליהן בכעס או דחיה. V

9 גורם מרכזי נוסף שעשוי לגרום להפרעה במערכת היחסים הוא עיכוב ביכולת ההורה ו/או הילד לצפות ולהתבונן במצבים מנטליים. עיכוב זה יוצר הבנה מוגבלת של העצמי, של הזולת ושל העצמי עם הזולת. כתוצאה מכך, ההורה והילד מפרשים באופן שגוי מצבים מנטליים, רצונות וצרכים ומגיבים באופן לא הולם הפוגע בקשר ובהתפתחות התקינה של הילד. אלמנט נוסף שעשוי לגרום להפרעה מהותית במערכת היחסים בין ההורה לילד הוא השלכות הוריות המעוותות את האופן בו ההורה תופס את ילדו, את רצונותיו ואת צרכיו. הילד כ"רוח רפאים" יכול לייצג את החלק המפוצל והפחות מוערך של ההורה עצמו, או לייצג אדם חשוב מן העבר. הילד הופך לפעמים לבעל "התפקיד" שיועד לו על ידי ההורה והוא לוקח חלק פעיל בשימורו של התפקיד. האינטראקציה בין הילד להורה חושפת מידע על הפנטסיות והקונפליקטים של ההורה ביחס לילד. )בן אהרון ועמיתיה, 1997( השלכות הוריות, קונפליקטים לא פתורים או חוסר יכולת להבין באופן נכון את המוטיבציות והצרכים של הילד עשויים ליצור דפוס קשר בו הילד חווה מההורה מסרים סותרים, מבלבלים ולא עקביים. דפוס קשר זה יוצר בעיה במערכת היחסים ובהתקשרות בין הילד להוריו ופוגע במהלך ההתפתחות התקין. הסטינג הדיאדי מאפשר למטפל לזהות ולחוות פערים אלה ולסייע להורה ולילד להתמודד עם הבלבול )קפלן ועמיתיה, 2212(. מוקד הטיפול לאור ההבנה כי הקשיים של הילד נובעים משיבוש במערכות יחסים משמעותיות בחייו של הילד, הטיפול הדיאדי מתמקד בקשרי הגומלין וביחסים המופעלים בתוך הדיאדות או בינן לבין המטפל "כאן ועכשיו". במהלך הטיפול, הילד מבטא צרכים קונפליקטואליים במשחק, בשיח ובפעולה. הפיכת ביטויים אלה לתקשורת בתוך הדיאדה ובין הדיאדה למטפל מאפשרת הבניית משמעויות חדשות ליחסי- תפקידים ישנים ובכך עוזרת בחילוץ הילד מעמדה שלא נוצרה עבורו. כתוצאה מהשינויים המהותיים ביחסים האינטר-סובייקטיביים בתוך הדיאדה, מתהווה מחדש ארגון המשמעויות ומובנם של יחסי-התפקיד המאפשר את קידומו והתפתחותו של הילד. הילד שבמהלך הטיפול לומד להכיר בהורה כסובייקט מבחין בין ההורה מהעבר לבין ההורה העכשווי ומעריך את מאמצי ההורה, את התאמתו, כמו גם את כישלונותיו. הילד מספק להוריו הזדמנות להתעמת עם רגשות בלתי מיושבים ועם ייצוגים סותרים באמצעות הבעתם במשחק בתוך האווירה הטיפולית המכילה. המידיות הרגשית של סיטואציה רווית משמעות עבור ההורה ועבור הילד מאפשרת לבטא רגשות ויוצרת מצב חדש ומיוחד עבורם, המעביר את המסר שניתן להבין רגשות ולחלוק בהם. כאשר מסייעים בידי הדיאדה להגביר את המודעות לחוויות משותפות בסיטואציה בטוחה, צפויים להיבנות דפוסי התנהגות חדשים, ופירושים נוספים לחוויות בעלות משמעות רגשית. על ההורה בטיפול הדיאדי להתפתח במקביל לילד כדי להיות מסוגל להעניק לו תמיכה בשלבים השונים של הטיפול, לכן ההורה אינו רק על תקן מסייע בטיפול בילד אלא עובר בעצמו תהליך VI

10 טיפולי בו הוא מקבל עידוד לחקור ולהבין את תפקודו ההורי ואת המקום המשמעותי והייחודי לו בחיי הילד. אחד מתפקידיו המרכזיים של ההורה בקשר עם הילד בכלל ובסיטואציה טיפולית בפרט הוא להבנות את חוויותיו של הילד על ידי כך שהוא משמש כזולת המווסת את העצמי other(,)self regulator חולק חווייתית מצבים עם הילד ופועל מתוך היענות וזמינות רגשית לצרכיו. קשר כזה מאפשר הבנה של חווית העצמי, חווית הזולת וחווית העצמי עם הזולת, כמו גם התבוננות בתקפות של משמעויות שהתגבשו באופן הדדי בתוך הדיאדה )מחוץ להקשר הטיפולי(. השותפות בין ההורה לילד במצבים אפקטיביים מאפשרת לילד ליצור אינטגרציה של חוויותיו ולפתח ציפיות וסכמות בנוגע למערכת היחסים עם ההורה ומערכות יחסים בכלל. מטרת התהליך הטיפולי בכללותו הינה טיפוח של שינויים חווייתיים ומודעות רפלקטיבית בדפוסי האינטראקציה בתוך הדיאדות, בכדי לאפשר ולקדם את התפתחות הילד. ניתן לומר שהמטרה המידית של הטיפול הדיאדי הינה גיוס המשאבים ההוריים הקיימים ונתינת ביטוי לחוויות מקדמות גדילה עבור הילד. המערך הטיפולי התוכנית הטיפולית של הגישה החיפאית שפותחה על ידי מרים בן אהרון ועמיתיה, מבוססת על המודל המשולש )מטפל-הורה-ילד( שפותח על ידי מאהלר במרכז מאסטרס לילדים בניו-יורק. בדומה למודל זה, הגישה החיפאית כוללת טריאדה של הורה-ילד ומטפל ומדגישה את חשיבות נוכחות ההורה בחדר הטיפולים לצורך ההבנה הראשונית של אופן ההתקשרות ושל מערכות היחסים החשובות בחייו של הילד ולצורך השתתפותו הפעילה בעזרה הניתנת לילד. הערכה דיאדית טיפול דיאדי לפי הגישה החיפאית מתחיל בהערכה דיאדית. מבנה ההערכה הדיאדית כולל פגישת אינטייק עם ההורים שלאחריה מתקיימות שתי פגישות עם כל דיאדה )אב-ילד, אם-ילד( ולבסוף מתקיימת שיחת משוב להורים. מטרת המטפל בשלב ההערכה היא להבין את קשייו של הילד הן ביחסים הדיאדיים והן בקונטקסט של המערך המשולש ולהעריך את המוטיבציות והכישורים של ההורים להיות שותפים במודל טיפול זה. בשלב האינטייק ההורים מוסרים, לרוב באופן ספונטני, מידע אודות הילד, בעיותיו, ההיסטוריה ההתפתחותית שלו, סיבות הפנייה והיחסים בתוך המשפחה. הבנת ההורים את הסיטואציה הבעייתית ניתנת להערכה ומשמשת כמידע חשוב נוסף. בפגישות הדיאדיות המטפל מתבונן בדפוסי האינטראקציה הטבעיים בין השותפים ובנושאי המשחק והשיחה העיקריים ביניהם. כמו-כן, ניתנת תשומת לב לאופן בו הילד והוריו עושים שימוש בנוכחותו של המטפל. לאחר פגישות הורה-ילד המטפל פוגש את שני ההורים. ההורים מקבלים עידוד לבטא את התרשמויותיהם והבנותיהם לגבי מה שהתרחש בפגישות הדיאדיות והמטפל מסביר מה ניתן ללמוד מן הפגישות הדיאדיות אודות בעיותיו של הילד ואודות אופן VII

11 הטיפול המומלץ. לעיתים נוספת לתהליך זה הערכה דיאגנוסטית המתבססת על סוללת מבחנים פסיכולוגיים כמו גם על מידע רלוונטי ממקורות אחרים )רופא, גן וכד'(. כאשר נראה בהערכה הדיאדית בעיה במערכת היחסים עם ההורה, ברוב המקרים נמליץ על טיפול דיאדי. במקרים מסוג זה נשמע לעיתים קרובות הורים המתארים את יחסיהם עם הילד כבלתי נסבלים. רובם חווים חוסר אונים, חרדה, תחושה של מועקה וכעס, אך גם דאגה רבה למצב. הם מוצאים עצמם "נכפים" על ידי הילד להתנהג באופן הפוך מכוונתם. דפוסי האינטראקציה שבעבר קירבו בין ההורה לילד מהווים כעת מקור לעוגמת נפש לפחות עבור אחד מהם. הילדים מתוארים לעיתים קרובות כמציבים דרישות סותרות אשר לא ניתן להבינם ולספקם. הם נחווים כנוחים לכעוס, דרשניים, נצמדים, פרובוקטיביים, בלתי נשלטים, נכנעים באופן קיצוני או חרדים. הם מפגינים חוסר איזון ואי יציבות קיצונית בתפקודים הולמי גיל אותם כבר השיגו. אנחנו לא נוטים לשתף בטיפול דיאדי הורים בעלי תפקודי אגו לקויים או חסכים ברמה המפריעה ליכולתם להשתתף באופן אמפתי ולהתבונן במצבים מנטליים של עצמם ושל ילדם ובתהליכים המתרחשים ביניהם. כמו כן, לא כוללים בטיפול זה הורים המתקשים לקבל את נפרדותו של הילד, לראות את הילד הממשי כפי שהוא ולהיות נכונים לנסות לפגוש את צרכיו המיוחדים. לעיתים, גם כשברור שלא נכון לערוך טיפול דיאדי יש ערך רב למידע שניתן לקבל מהערכה דיאדית מקיפה. פגישות דיאדיות במהלך הטיפול, המטפל פוגש את הדיאדות אם-ילד ואב-ילד לסירוגין, אחת לשבוע. כלומר, בכל שבוע המטפל רואה את הילד עם אחד מהוריו. לצד פגישות אלה מתקיימות פגישות קבועות בין ההורים לאותו מטפל. למעשה המטפל רואה שלוש דיאדות שונות - שתי דיאדות הורה-ילד ודיאדה של ההורים ובכך הוא מקבל תמונה מעמיקה ומקיפה על חיי הנפש של הילד ועל מערכות היחסים עם האנשים המשמעותיים בחייו. לכל דיאדה יש את הדינמיקה, את המשאבים ואת החסכים היחודיים לה ולכן על המטפל לאתר את הגישה המתאימה לכל אחת מהדיאדות, )החל בהדרכה תמיכתית, עבור בהדגמה ולמידה פסיכולוגית וכלה בהבנה התפתחותית פסיכו-דינמית( ולגלות יחד עם ההורה כיצד הוא יכול להבין את ילדו ולספק מענה הולם לצרכיו. )בן אהרון, 1997; קפלן, 2212( במהלך הטיפול מתקיימים שני תהליכים מקבילים עבור כל משתתף בדיאדה: אחד עם המטפל והשני עם בן הזוג הדיאדי. המטפל, כצופה משתתף המעניק המשכיות ומסייע באינטגרציה, עוזר בשינוי יחסי התפקיד בתוך הזוג הדיאדי ובהפיכתם לבהירים יותר עבור כל משתתף בדיאדה. במהלך הפגישות הדיאדיות גם הילד וגם ההורה לומדים את הלכי הרוח של בן הזוג הדיאדי ומתנסים בחשיבה על הכוונות, הציפיות והמוטיבציות שלו ובמתן משמעות רגשית נכונה יותר לתגובותיו. )למשל, כאשר הורה אינו מוכן לקחת חלק באינטראקציה מסוימת, הילד יכול לפרש זאת כדחייה, אדישות או חוסר עניין בו, בעוד הגורם האמתי הוא האופי של האינטראקציה היוצר חוסר נוחות אצל ההורה.( VIII

12 המטפל לומד את הדיאדות כצופה-משתתף. הוא מנסה להשתהות ולהתמקד במשמעות אפשרית של הליכים אוטומטיים באינטראקציה באמצעות הבהרה של התנהגות מסוימת ובירור של ציפיות הדדיות בתוך הקשר. עמדת המטפל מאפשרת לילד להיכנס לתהליך בו הוא לומד לתת ביטוי לרגשות אמביוולנטיים וייצוגי עצמי סותרים הקשורים לציפיות קונפליקטואליות של הוריו כלפיו, ולהגישם להתבוננות ולהבנה במפגש הטיפולי. במהלך הטיפול, הן ההורה והן הילד משתמשים בסביבה הטיפולית בכדי שיוכלו לפגוש בעצמם חוויות כואבות ולזהות צרכים של עצמם ושל הזולת. החומרים אשר עולים במפגשים מאפשרים בדיקה וארגון מחדש של זיכרונות לא מגובשים ושל דימויים, דפוסים ופתרונות בלתי מסתגלים. האינדיקציה החשובה ביותר לעיתוי סיום הטיפול הינה נכונותם של ההורים לפגוש ולבדוק את משאביהם וכישוריהם כהורים, וכן להכיר ולשאת באחריות לגביי הכוחות והחולשות שלהם בתפקיד זה. צמצום תחושת האשמה של ההורים מאפשר להם להכיר בהיענותו של ילדם לכוונותיהם הטובות. הילד אשר כעת נתמך על ידי הוריו, מרגיש חופש הולך וגדל לעשות שימוש יומיומי במשאביו ההתפתחותיים והוא מבין טוב יותר את ציפיותיו וציפיות אחרים ממנו, ומפגין יכולת טובה יותר לווסת ולהביע אפקט. המפגש הדיאדי מאפשר לילד התפתחות חיונית של ייצוגי עצמי, נפרדות ויכולת להערכה עצמית וויסות עצמי של כישוריו. )בן אהרון, 1997( מפגשי הדרכת הורים האווירה הבטוחה של הטיפול מאפשרת להורים להעלות רגשות וזיכרונות כואבים אשר הופעלו על ידי הפגישות המשותפות עם ילדם, ולהתבונן במשמעויות של יחסי תפקיד שונים בין ההורה לבין הילד )לדוגמא הילד כמתווך בין הוריו בכדי לרפא את יחסיהם(. לפעמים, בכדי להאיץ את התהליך הטיפולי, יש מקום לפגישות אינדיווידואליות עם כל הורה. בעזרתו של המטפל, ההורים מתמקדים כל אחד במה שקרוב למודעותו, ומסייעים אחד לשני להתבונן בהבנותיהם את הכוונות, המשאלות וחיי הנפש של ילדם. בתהליך הטיפולי ההורים מהווים שותפים ונושאים בתפקיד כפול של מספקי עזרה ומקבליה. מקור היחסים החיוביים בין ההורים לבין המטפל הינו בתחושת הקבלה והערכה כלפיהם, כמועילים ומיוחדים בסיוע לבנם. יחסים אלו מתבססים על חוויות של שיתוף פעולה עם המטפל ומעניקים להורים מסר כי על אף כישלונות אחדים שלהם, המטפל יכול להבין ולקבל אותם כמגישי עזרה לילד, ולהיות זמין עבורם בשעת הצורך. בפגישות אלו המטפל מגיש להורים מידע שימושי ורלוונטי אותו הם יעבדו בטווח יכולתם הרגשית ובהקשר של חוויותיהם המיוחדות עם הילד. חינוך פסיכולוגי זה מאפשר להורים התבוננות אחרת על אינטראקציות עם ילדיהם, תוך בדיקת המשמעות שלהן והקשרן האפשרי לדפוסי יחסים מהעבר וההווה. דיונים עם ההורים אודות כוונות אפשריות של הילד, תגובותיו הרגשיות והתנהגותו ההגנתית מאפשרים להם לגבש עמדה רפלקטיבית יותר כלפיי הילד. IX

13 תמיכתו של המטפל מאפשרת להורים למסור לילדם את ציפיותיהם וכוונותיהם כלפיו, מה מקובל עליהם ומה לא, באופן המתאים ביותר. הילדים עשויים לסלוח פעמים רבות להורים במצב שבו הם מבינים את כוונותיהם הטובות וחווים שותפות הדדית. X

14 עמדת המטפל בטיפול הדיאדי הגישה החיפאית מעצם היותה גישה אינטר-סובייקטיבית מייחסת מקום רב לאישיותו ולהתנהגותו של המטפל ומייחדת לו תפקיד פעיל בטיפול. המפגש הטיפולי הוא תוצר של תרומת המטפל והמטופל כאחד, כאשר המטפל משתתף באופן פעיל, מתנהג ומרגיש באופן אותנטי, ספונטני ובלתי מתוכנן מראש )קפלן 2212(. המטפל מעניק מסגרת של ביטחון, ובאמצעים של תיקוף התפקיד ההורי העכשווי והסרת העכבות מהמשאבים ההוריים הוא מקל על ההורה לרכוש הבנה חוויתית של יחסיו עם הילד ולהבחין בין צרכיו ומשאלותיו לבין אלה של ילדו. המטפל מאפשר ומגשר בקומוניקציה הפעילה בין השותפים בדיאדה, מביע במילים ומתרגם את המשמעויות השונות באינטראקציה, כפי שבאות לידי ביטוי ב'כאן ועכשיו', תוך שימת דגש על נקודות המבט הסובייקטיביות והנפרדות של השותפים השונים. המטפל פוגש את הדיאדה במצב הקרוב ביותר למצב ה"טבעי" שלה, כאשר בנוסף לחוויה ולתצפית בתוך החדר הוא מתעדכן מדיווחי ההורים בזמן הפגישות עמם. מצב זה מאפשר לו ללמוד את הדיאדה בצורה חווייתית ולהכיר מקרוב את הנושאים המיוחדים והקשיים אשר מאפיינים אותה. )בן אהרון, 1997( לעיתים קרובות, ההורה עסוק בספקות לגבי תפקודו ויכולותיו כהורה והוא נמצא בעמדה פגיעה ובתחושה כי הוא נכשל בסיפוק הצרכים של ילדו. עמדה זו יכולה להציב את ההורה בעמדת התגוננות ולפגוע בתהליך הטיפולי, לכן חשובה מאוד עמדת המטפל בחדר. ההורה בטיפול הדיאדי 3 זקוק לדמות טיפולית שתאפשר העברה של "דמות הסבתא הטובה ". "הסבתא הטובה" משמשת בתפקיד טיפולי הן עבור ההורה והן עבור הילד, אך היא לא "מסרסת" את ההורה ולא מנסה לתפוס את מקומו בטיפול בילד אלא מסייעת ותומכת בו בזמן שהוא נכנס לתפקיד ההורי. "הסבתא הטובה" יכולה לפתח קשר עם הילד ובו זמנית להתפעל מהאם, ולהשתתף עמה בהתפעלות ובראיית הילד ולהימצא "בריקוד" דיאדי משותף, הן עם האם והן עם הילד. עמדה זו של המטפל, המבהירה ומתקפת את תפקידו של ההורה, תוך כבוד והערכה כלפיו כבוגר, מאפשרת לו עם הזמן להסיר עכבות מתהליכים מנטליים, לצמצם את החרדה ולהגביר את יכולת ההתבוננות שלו בעצמו ובזולתו. 3 מושג של סטרן מתוך ספרו )1991( The motherhood constellation XI

15 סיכום ישנן גישות שונות לטיפול הורה- ילד, ועל אף השוני התיאורטי ביניהן לא נמצא הבדל ביעילותן. נראה שלכל השיטות מאפיינים משותפים המספקים את הצרכים הרגשיים של ההורה ומאפשרים לו לחקור ולבדוק את משאביו וכישוריו ההוריים. לפי סטרן ישנם שני מרכיבים הכרחיים בכל טיפול הורה-ילד, האחד הוא ברית טיפולית חיובית, כלומר, ברית טיפולית בה המטפל וההורה מתגייסים יחדיו במטרה לעזור לילד. המטפל לא נמצא על תקן יועץ, מורה או מבקר אלא מהווה דמות מכילה אמפטית ומאפשרת. המרכיב השני הוא סיפוק סביבה חיובית ומחזיקה, כלומר סביבה מוגנת המספקת את צרכיו הרגשיים של ההורה, מתקפת את רגשותיו וחששותיו באופן מעודד ותומך ומאפשרת להפחית את רמות האשמה והחרדה ולחקור את תפקודו ההורי. הגישה החיפאית שמה דגש רב על שני מרכיבים אלה ודנה בהרחבה ביחסי מטפל-הורה, תוך מתן דגש מיוחד לתפקידו הפעיל של המטפל בהחזקה, תמיכה ועידוד ההורה. בעינינו ייחודה של הגישה החיפאית הוא בהמשגת מערכת היחסים בין ההורה לילד כמטופל המרכזי. חשיבה זו עומדת בבסיס ההבנה של קשיי הילד ומכווינה את אופי ההתערבות ואת עמדת המטפל בחדר הטיפולים. לפי עמדה זו, המקור לקושי לא נעוץ בהורה או בילד לכשעצמו אלא במערכת יחסים שהשתבשה בשלב מסוים. זוהי נקודת מוצא אופטימית המפחיתה את האשמה והחרדה של ההורה ומעודדת אותו לנקוט עמדה הורית מול ילדו ולפעול להבנת חיי הנפש, המוטיבציות והצרכים של הילד. ההתנסות בטיפול דיאדי והלמידה הרבה שעשינו בעקבות רפרט זה העמיקו את הבנתנו לגבי צרכיהם הרגשיים של הורים בכלל ולגבי צרכיו של הורה לילד בטיפול בפרט. התובנות והתפיסות שרכשנו בהקשר זה ישמשו אותנו לא רק בפורמט טיפולי דיאדי אלא גם בכל מפגש טיפולי עם הורים. XII

16 נספחים נספח 1: תרשים המערך הטיפולי (1998 :(stern, = B התנהגות, =M אם, =T מטפל, =F אב, =B תינוק = R ייצוגים מופנמים, XIII

17 מ, ביבליוגרפיה קפלן,ח,.הראל,י,.ואבימאיר -פת,ר.( 2010 (.הטיפול הדיאדי -מפגש בין המעשה הטיפולי והתיאוריה.חיפה, אוניברסיטת חיפה. בן אהרן,.אבימאיר -פת,ר,.הראל,י,.קפלן,ח,.גלט,ד,.וינר,מ,.וסרמן,א,.רז,ע ) (מדריך טיפול דיאדי :אם-ילד אב-ילד :גישה דינמית לטיפול בהפרעות יחסים בילדות.חיפה : אוניברסיטת חיפה Stern, D. (1998). Mothers Emotional Needs. Pediatrics, 102(1250). XIV

18 אוניברסיטת חיפה הפקולטה למדעי החברה המחלקה לפסיכולוגיה 2 טיפול בהפרעות אכילה עבודה במסגרת הקורס: " סמינר קליני בפסיכותרפיה של הילד " פרופ' שמשון רובין מגישות: שרון קלאבר -לוכסמבורג נועה חונה אדווה ברנר )אמסלם( XV

19 מבוא 4 לא פשוט להבין את אלו הסובלות מהפרעת אכילה ואת ההרסנות המתלווה להפרעה זו. לכן נפתח עבודה זו בקטע קצר מיומנה של מתבגרת הסובלת מהפרעת אכילה, הפותח דלת אל עולמה הפנימי ואל התמודדותה עם המחלה. "16:22 - פתיחת צום! מה מותר? מים, תה, זירו, נס בלי סוכר Wish me luck and join me 73 שעות של צום מאחוריי וההרגשה מדהימה! אני מרגישה מעולה, לא רעבה, לא חלשה... אני לא יודעת מאיפה אני מביאה את הכוחות לעשות מלא ספורט יחד עם הצום אבל זה קורה :( מקווה שיתאפשר לי להמשיך גם מחר עם כל הארוחות המשפחתיות האלה... אחרי 99 שעות של צום מרגישה נורא!! השקרים הבלתי פוסקים האלה לאנשים שקרובים אליי לגבי אוכל זה פשוט בלתי נסבל. האוכל שנזרק בערימות לחצר של השכנים כדי להראות לכולם שאני אוכלת, זה כ"כ קשה - אני מרגישה נורא עם עצמי ולא מצליחה להעביר את היום בלי שניה של רגשות אשם, אבל אין לי ברירה אחרת... מבחינה פיזית - כ"כ חלשה ומלאת סחרחורות, לא מסוגלת לקום מהמיטה, לעמוד על הרגליים, להתקלח, לסמס, לא מצליחה להירדם למרות העייפות, קשה לי להחזיק את הראש שלי מורם - יושבת עם הראש למטה... דברים נופלים לי מהידיים כי קשה כבר להחזיק. אני חצי חיה. אני מכירה הכי טוב את התחושה המדהימה של הצום, את הכיף של הרעב, את האושר של הגוף מצטמק אבל כאן כבר הכל נעלם. כבר לא מרגישה שום כיף, לא מצליחה להנות מכלום, הרגשה פשוט מגעילה. לא ממליצה את זה לאף אחת למרות שאני יודעת עד כמה אנחנו אוהבות את זה וכמה זה מפתה, הגעתי לשלב שבו אני שואלת את זה עצמי "זה שווה את זה?" כשתמיד התשובה הייתה לי ברורה "ברור שזה שווה את זה!" כאן כבר לא בטוח... מחר אני אשבור את הצום ואת האמת שאני מחכה לזה, מחכה להחזיר לעצמי קצת אנרגיה. שבוע טוב ורזה! יש!!! עשיתי את זה!! עברתי את ה 122 שעות של צום :( שברתי היום אחרי 112 שעות עם חצי תפוח ירוק שגרם לי להרגיש נורא. הרגשתי שאיבדתי שליטה, שהחולשה והקושי ניצחו אותי. חתכתי את התפוח לקוביות קטנות, אכלתי לאט לאט ופשוט התחלתי לבכות, הפסקתי באמצע וזרקתי את זה. אנשים רזים יושבים מולי ואוכלים ובא לי להקיא, אני מתייחסת אליהם כמו שמנים גם אם אוכלים אוכל בריא וגם אם הם ממש רזים. המחשבה שלי ממש השתנתה ואני לא יודעת אם אני אוהבת את זה או לא אבל מה שבטוח זה שקשה לי עם זה, אני לא יכולה לראות אנשים אוכלים, זה דוחה אותי שהם מכניסים מזון לתוך הגוף שלהם אז אני נמנעת מלראות את זה, פשוט בורחת... מקווה להרגיש טוב יותר :/ ". 4 כ- 92% מהסובלים מהפרעת אכילה הינן נערות ונשים, על כן העבודה הנוכחית כתובה בלשון נקבה. XVI

20 אבחון הפרעות אכילה על פי ה- DSM-IV אנורקסיה נרווזה להלן רשימת הקריטריונים הנדרשים לאבחון הפרעת אכילה מסוג אנורקסיה נרווזה: א. החולה מסרבת לשמור על משקל גוף מינימאלי הנורמאלי לגיל ולגובה מסוימים, כלומר משקלה נמוך ב- 11% מן המשקל המצופה. ב. החולה מוצפת בפחד עז מעלייה במשקל למרות היותה בעת הבדיקה בתת משקל. ג 1. החולה חווה את צורת גופה או את משקלה באופן מעוות. ג 2. הערכתה העצמית מושפעת בצורה מופרזת ממשקל גופה ומצורתו. ד. המחזור החודשי נעדר לפחות 3 פעמים רצופות אצל נשים/נערות הנמצאות בגיל קבלת המחזור. קיימות 2 תתי אבחנות לאנורקסיה נרווזה: Binge Eating, Purging Type )סוג הבולמוס וסילוקו( החולה עסוקה באופן סדיר בבולמוס זלילה ובסילוק, כלומר הקאות יזומות או שימוש במשלשלים או במשתנים. Restrictive Type )סוג ההצטמצמות( בתקופת האנורקסיה החולה אינה עסוקה בבולמוס, זלילה ובסילוק. המחשה של ההבדלים האישיותיים בין תתי האבחנות הנזכרות לעיל ניתן לראות בדוגמאות 5 הבאות מתוך יומני אכילה של שתי מתבגרות הסובלות מהפרעת אכילה. להלן קטעים מיומנה של נערה בת 17, הסובלת מאנורקסיה נרווזה מסוג ההצטמצמות מזה כשלוש שנים. הנערה אושפזה בעבר ובעת כתיבת היומן נמצאה במסגרת טיפולית יומית. ארוחת בוקר: לא אכלתי. ארוחת עשר: לא אכלתי. ארוחת צהריים: "עוף, ירק; בבית, אכלתי במשך 42 דקות; שבעה. דיברתי עם חברה כשהתעוררתי. היא נתנה לי מוטיבציה להמשיך לאכול ולשמור על המשקל שלי. הלוואי והייתי במצבה. בעצם, אולי המצב שלה לא עד כדי כך טוב, אבל היא לפחות מסוגלת לתפקד. אני לא יכולה יותר לחיות עם לא לעשות כלום. אני מעוצבנת מזה שאני צריכה לאכול עם עזרה. אבל בלי עזרה לא הייתי אוכלת בכלל. ומה אז? אני שונאת לאכול. אני שמנה, שמנה, שמנה..." ארוחת ארבע: לא אכלתי. ארוחת ערב: שתי פרוסות לחם, גבינה, ביצה, מלפפון; בבית; אכלתי במשך 42 דקות; לא רעבה. "זה אחד הימים הכי משעממים שהיו לי. אני הולכת עוד מעט לקניון לקנות מתנה, ואחר כך להיפגש עם חברה מהמחלקה. לפחות יקרה היום משהו נחמד אחד." ארוחת לילה: לא אכלתי. "זו ממש בעיה כשאני במחזור. יש לי עצירות אבל אני עדיין חייבת לאכול. בעיה גדולה לקיבה שלי. היא כל כך נפוחה. ישבתי עם החברה על הגג של הקניון ודיברנו 5 יומני אכילה הינם שיטה טיפולית בה משתמשים לרוב במחלקות המטפלות בהפרעות אכילה. באמצעות יומנים אלו, הנערות עוקבות אחרי הארוחות שלהן וכותבות מה הן חושבות ומרגישות בסמוך לארוחות. XVII

21 במשך שעות. נהניתי כל כך. דיברנו על הרבה דברים. אני לא מבינה מדוע אני כל כך מתוסבכת עם בנים. אני נלחצת לידם ולא מצליחה להבין למה. דיברנו על הטיפול והמטפל שלה, על חולי, על החלמה, פעילות גופנית והחיים בכלל. היה ממש טוב. ואז גילינו שננעלנו על גג הקניון. זה היה כל כך מצחיק. למזלנו פתחו בסוף את הדלת". מיומן זה עולה צמצום רגשי והתעסקות חשיבתית כפייתית בלתי-פוסקת באוכל. אפשר לראות כיצד האופן בו הנערה עדיין שקועה ומתעסקת באוכל מאפשר לה עצמאות מוגבלת בלבד עם צורך בהמשך מעורבות טיפולית התנהגותית אינטנסיבית. לעומת זאת ביומנה של נערה הסובלת מאנורקסיה נרווזה מסוג הבולמוס וסילוקו נוכל לראות תיאור שמעיד כי היא הרבה יותר מחוברת לרגשותיה אך גם סוערת הרבה יותר מבחינה רגשית לעומת תיאורה של הנערה הסובלת מאנורקסיה נרווזה מסוג ההצטמצמות. להלן קטעים מיומנה של נערה בת 16, הסובלת מאנורקסיה נרווזה מסוג הבולמוס וסילוקו מזה כשנה וחצי. בעת כתיבת היומן נערה זו הייתה מאושפזת כחצי שנה, אך רק לאחרונה הגיעה קרוב למשקל היעד שנקבע לה והחלה לנהל יומן אכילה. הנערה עדיין מאוד עסוקה בצמצום כמות האכילה, בהקאה יזומה מעת לעת, ובחשיבה טורדנית הקשורה להפרעת האכילה. בשבוע שיתואר להלן היא ניזונה, ובשלוש ארוחות הביניים. על פי בקשתה, רק משתייה עתירת-קלוריות בשלוש הארוחות העיקריות ארוחת בוקר: "לא רעבה. הרגשתי מפוצצת במהלך הארוחה ולאחריה רציתי כל כך להקיא אבל אמרתי לעצמי שוב ושוב שאסור לי. מרגיז אותי שאני מרגישה כל כך מלאה והאוכל נתקע לי בגרון. אחרי השקילה התקשרתי לאמא שלי. לא עליתי במשקל. אני שוקלת אותו דבר. אני חוששת שבגלל זה לא יתנו לי לצאת הביתה לשבת. אוי ואבוי, מה אעשה. אני לא יכולה להתמודד עם זה ששוב אצטרך לעלות במשקל. חשבתי שאעלה בבדיקה היום, באמת חשבתי. לא יודעת מה קרה. אמא אמרה שהיא תתפלל כדי שאוכל לצאת לשבת. היא לא מבינה מדוע אני עדיין כל כך מוטרדת מהמשקל. ואז אמא אמרה שהיא לא יכולה יותר להתמודד עם הלחץ שאני מפעילה עליה. כשסיימנו את השיחה בכיתי, ואז הכנתי לאמא שלי שרשרת." ארוחת עשר: "לא רעבה. יצאתי לעשן סיגריה מחוץ למחלקה, לפני הפגישה השבועית עם הצוות. יצאתי עם המזכירה. היא כזו מתוקה. אני מרגישה כל הזמן תחת לחץ. בבקשה אלוהים, תעשה שהכול יהיה בסדר." ארוחת צהריים: לא כתבה. ארוחת ארבע: "לא רעבה. אני כל כך עייפה. אני לא יכולה יותר. אמא אמרה שהיא תשחרר אותי מבית החולים. זו לא התמיכה שאני צריכה. אני רוצה להשתחרר, אבל אני יודעת שזו טעות. אני לבד. אלוהים, תודה על מעט הכוח שאתה עדיין נותן לי. אני לא יכולה לנשום. מה יהיה אתי? תמיד אהיה ככה? אני לא יכולה לדמיין מה ייצא ממני בעתיד. זה ישתנה כשאהיה רזה? אני כבר לא רוצה להיות מאד רזה. רק קצת. אני שוב רוצה להקיא, ושוב יודעת שלא אעשה את זה. אני לא יכולה לדמיין שכשיהיו לי פחות תאי שומן אהיה מאושרת יותר. לא, אל תהיי כל כך מתוסבכת. ברור שתהיי מאושרת יותר כשתרדי במשקל." XVIII

22 ארוחת ערב: "לא רעבה. עשיתי צעד ענק. אמא הייתה כאן ונתתי לה לקרוא דברים שכתבתי, שמסבירים מדוע אני מרגישה כל כך אשמה. אמא שאלה למה הרגשתי ככה. הזכרתי לה איך היא אמרה לי שאני מאכזבת את כולם, ושאני תקועה בין כל שאר האנשים במשפחה, תמיד חייבת להיות מעורבת ולעודד אחרים. ובמשך כל הזמן שאת )אמא( הרגשת רע עם עצמך, תמיד הייתי לידך והייתי כל הזמן כל כך לחוצה שיקרה לך משהו רע. ובסוף אני זו שנפגעתי. רק עכשיו אני מבינה שמה שאני צריכה לעשות כדי להרגיש טוב יותר זה לשפר את ההערכה העצמית שלי, להסתכל על עצמי ועל הצרכים שלי. זו המטרה והמטלה שלי, ואין שום דבר שיותר קשה לי מזה." ארוחת לילה: "אני ממש עצבנית שאני לא יוצאת הביתה בסוף השבוע. אני מרגישה כל כך מלאה. החלטתי בסוף שאני רוצה לרדת רק שלושה קילו. אני באמת לא רוצה לרדת יותר מזה. אוי אלוהים. אני כל כך פוחדת שאם אתחיל שוב לרדת במשקל, לא אוכל יותר להפסיק את התהליך. שוב אאבד שליטה. אוי אלוהים, אני רק רוצה ללכת קצת הביתה." בולימיה נרווזה עקב קרבתן של שני סוגי הפרעות האכילה, רק בראשית 1982 בולימיה נרווזה הוגדרה לראשונה כהפרעה נפרדת מאנורקסיה נרווזה. חשוב לציין כי מבין החולות בבולימיה, 12% היו בעברן אנורקטיות ולכן בהתחלה לא הייתה קיימת הפרדה בין 2 ההפרעות. להלן רשימת הקריטריונים הנדרשים לאבחון הפרעת אכילה מסוג בולימיה נרווזה: א. אפיזודות חוזרות ונשנות של בולמוס זלילה. אפיזודה של בולמוס זלילה מוגדרת באמצעות 2 הקריטריונים הבאים: 1. כמות האוכל גדולה בעליל ממה שרוב האנשים יאכלו בפרק זמן נתון או בנסיבות דומות. 2. תחושה של חוסר שליטה במשך האפיזודה, כלומר החולה חשה שאינה מסוגלת להפסיק לאכול או שאין לה בקרה על סוגי המזונות שהיא אוכלת ועל כמותן. ב. התנהגות מפצה, בלתי תקינה, החוזרת ונשנית כדי למנוע עלייה במשקל כגון הקאות יזומות, שימוש במשלשלים או משתנים, צומות או תרגילי ספורט קשים. ג. בולמוס הזלילה וההתנהגות המפצה מתרחשים שניהם לפחות פעמיים בשבוע בממוצע למשך 3 חודשים לפחות. ד. ההערכה העצמית מושפעת באופן מוגזם ולא תקין מצורת הגוף ומשקלו, בדומה לאנורקסיה. ה. ההפרעה מופיעה לא רק בתקופת אנורקסיה שכן אז האבחנה תהיה אנורקסיה מסוג הבולמוס וסילוקו. כלומר, הבולמוסים לא מופיעים לאחר צמצום אכילה וצום כמו במקרה של אנורקסיה, אלא הנערה אוכל באופן רגיל עד שעושה בולמוס ולאחריו התנהגות מפצה. קיימות 2 תתי אבחנות לבולימיה נרווזה: Purging Type )הסוג המסלק( במהלך האפיזודה של בולימיה, החולה עוסקת באופן סדיר בהקאות יזומות או משתמשת במשלשלים או במשתנים. XIX

23 Non-Purging Type )הסוג הלא מסלק( במהלך האפיזודה של בולימיה, החולה נוקטת התנהגויות מפצות ובלתי תקינות כגון צומות או תרגילי ספורט קשים אך אינה עסוקה באופן סדיר בהקאות יזומות או משתמשת במשלשלים או במשתנים. בכדי להבין כיצד נראית תמונה קלינית של נערה הסובלת מבולימיה נרווזה להלן תיאור מקרה הממחיש מעט את הדינאמיקה העומדת בבסיס ההפרעה: נורית בת 17, אובחנה כסובלת מבולימיה נרווזה מהסוג המסלק. היא הופנתה לאבחון לאחר שמשפחתה גילתה כי היא גורמת לעצמה להקיא 2-3 פעמים ביום באמצעות הכנסת אצבע, לאחר בולמוסי זלילה בלתי נשלטים שבהם כילתה עד 8,222 קלוריות. היא נהגה לרכוש מצרכים בהסתר ולזלול כשהיא לבדה. לדברי נורית כדי שלא לעלות במשקל המעיטה באכילה לאחר בולמוס. הבולמוסים החלו לפני שנה ומאז התנודות במשקלה היו בטווח של 8 ק"ג. בעת פנייתה שקלה 61 ק"ג כשגובהה 172 ס"מ ומדד מסת הגוף שלה (BMI) עמד על 21. רצונה של נורית היה להוריד כ- 12 ק"ג ממשקלה, מאחר והרגישה כי הופעתה אינה אסתטית וכי היא שמנה. קניית בגדים הפכה לסיוט בעבורה והיא נמנעה מאירועים חברתיים עקב "המראה המנופח" כהגדרתה - שערער את ביטחונה העצמי. היא לא השתמשה בחומרים ממכרים או בתרופות מתוך עקרון, הווסת שלה הייתה סדירה ולפי בדיקה גופנית שערך רופא המשפחה טרם הפנייתה לטיפול מצבה היה תקין. בעיני נורית האוכל הפך לידידה הטוב והנאמן. תמיד זמין, ממלא ומרגיע. בני אדם לא נתפסו כידידים טובים כמוהו. כלפי חוץ שימשה נורית כמשענת איתנה להוריה, אך בתוכה הוצפה בתחושות חרדה, ריקנות וביקורת עצמית. יחד עם זאת ניכר אצלה קושי בזיהוי רגשותיה ואף התעלמות מעולמה הרגשי. בולמוסים והקאות נתפסו בעיניה כאפשרות להסיח את דעתה מכאב נפשי וכמקור להרגעה מידית. הפרעות אכילה לא טיפוסיות בנוסף לאנורקסיה ובולימיה קיימת קטגוריה אבחנתית שלישית הנקראת "הפרעות אכילה לא טיפוסיות" ( )a-typical כאשר המונח המקובל בארה"ב הוא הפרעות אכילה ללא הגדרה אחרת.NOS Not otherwise specified קטגוריה זו כוללת הפרעות אכילה שהינן ברמת חומרה קלינית אך אינן תואמות לקריטריונים האבחנתיים של אנורקסיה נרווזה או בולימיה נרווזה. תפוצת המחלות הגיל הממוצע להופעת אנורקסיה הוא בגיל ההתבגרות )17(, ונדירים המקרים המופיעים אחרי גיל 42. ישנם שני שיאים של התפרצות המחלה - הראשון בגיל 14 ואילו השני בגיל 18. הגיל הממוצע להופעת בולימיה הוא מעט מאוחר יותר, נתון העולה בקנה אחד עם העובדה שלפחות ב- 12% ממקרי הבולימיה הופיעה המחלה לאחר שהחולה כבר חלתה בעברה באנורקסיה. משך המחלה בשתי ההפרעות משתנה, כאשר ישנן חולות המחלימות לאחר תקופה של חודשים ספורים ויש הסובלות מהמחלה לאורך שנים. XX

24 תפוצת האנורקסיה באוכלוסיית הסיכון הינה בשיעור של 2.1-1% מכלל אוכלוסיית הנערות בגיל ההתבגרות המאוחר והנשים בגיל הבגרות הצעירה. תפוצת הבולימיה באותה אוכלוסייה הינה בין 1% ל- 3%. הפרעות אכילה נפוצות יותר בחברות עשירות ומתועשות וכן בקרב שכבות חברתיות-כלכליות גבוהות יותר. נראה כי גם לגורמים חברתיים, תרבותיים ופסיכולוגיים יש השפעה על תפוצת המחלות, כך שלמשל ניתן לראות הידבקויות חברתיות בתוך כיתה, שכבה או תיכון. כמו כן ישנם גורמי סיכון גנטיים: ניתן לראות שכיחות גבוהה יותר במשפחות של חולות אנורקסיה, אך עדיין לא ברור מהי השפעת הגורם הגנטי לעומת הגורם הסביבתי ועד כמה קיימת השפעה משותפת. הפרעות אכילה על פי זרמים שונים אנורקסיה בראי הפסיכואנליזה אף על פי שאנורקטיות אינן נראות כמופעלות על פי דחפים חזקים, מיניות נראית כדבר האחרון שמעניין אותן והן אף נראות כבעלות דחפים מוכחדים, עד שנות ה- 12 פסיכואנליטיקאים בחנו אנורקסיה מבעד למשקפיים של מודל הדחף-הגנה מכיוון שהיה המודל המרכזי באותה תקופה. אחריו התווספו מודלים נוספים שכל אחד מהם הכיל את המודל שקדם לו. על פי מודל הדחף הרעבה עצמית הינה הגנה מפני פנטזיות על כניסה להריון בדרך אוראלית. המתח בין הדחפים המיניים והתוקפניים ובין איסורי סופר אגו נוקשה יוצר סימפטומים נוירוטיים. אולם, חלק ניכר מהסימפטומים האנורקטיים והבולימיים אינו מוסבר על ידי מודל הדחף. העיוות בתפיסת הגוף, ההתנכרות לתחושות הפנימיות והפחד המשתק מפני מימוש עצמי מצביעים על פגיעה חמורה יותר במבנה הנפש. מסיבה זו, מודל הדחף לא תרם תרומה גדולה לטיפול באנורקסיה ולהבנתה. בבדיקה מעמיקה יותר ניתן לראות שהרתיעה של הנערה האנורקטית ממיניות אינה מהטאבו של המשולש האדיפאלי, אלא נובעת מחרדתה של הנערה מגדילה, המביאה עימה התבגרות מינית ועלייה בדחפים המיניים אותם הנערה רוצה להכחיד. מודל יחסי אובייקט מהווה את הנדבך הבא בהתפתחות הפסיכואנליזה ועוסק באופן ההתקשרות בין בני אדם. הוא נשען על המודל הקודם במובן שחלק לא מבוטל מההתקשרות סובבת סביב דחפי המיניות והתוקפנות. על פי המודל, קשיי היפרדות מתבטאים אצל הנערה האנורקטית בסלידה קשה מדמות אמה. כדי שלא להידמות לה, למשל בנשיותה, היא משחיתה את גופה. כך מוכחדת סמלית גם דמות האם שהופנמה. בשני המודלים טכניקת הטיפול היא אינטרפרטציה שהרבה פעמים לובשת אופי של קונפרונטציה. פסיכולוגיית העצמי הינה הקומה השלישית ובינתיים האחרונה בבניין הפסיכואנליזה. קוהוט, ממייסדי זרם פסיכולוגיית העצמי, תיאר ציר התפתחות נוסף על השניים הקודמים והוא הציר הנרקיסיסטי. בציר זה הישענות נרקיסיסטית על אחרים אינה תחנה אחת בציר ההתפתחות כמו לפי תיאוריית יחסי אובייקט ויש לגיטימציה לצורך זה של האדם לאורך כל חייו. התפתחות תקינה לאורך ציר זה נעה מהישענות מוחלטת ונואשת על האחר ועד להישענות גמישה ובשלה. נערה המפתחת הפרעת אכילה אינה מאמינה שהיא יכולה להישען על בני אדם למילוי צרכי הזולת עצמי שלה. בעת הגידול חל היפוך תפקידים בין ההורה לילדו. כאשר ההורה נשען הישענות XXI

25 נרקיסיסטית על ילדו )מצפה שהילד לא יפעל כבעל אינטרסים וזוויות ראייה משל עצמו(, אלא יקשיב וימלא את צרכי ההורה. הילד עלול להרגיש שאין לו זכות לחיות את חייו שלו ובמובן זה הוא חסר עצמי. ילדים אלו מקדישים את עצמם לשגשוג של הוריהם תוך ביטול ושלילה של צרכיהם העצמיים הפנימיים ואינם מאמינים שאדם אחר יכול למלא צרכי זולת עצמי בעבורם ועל כן הם נוטים לפתח הפרעות אכילה. אותם ילדים החשים חסרי עצמי, חווים אשמת קיום כאשר הם מנסים לפעול למען עצמם, מפני שתפיסתם הינה שתפקידם הוא להקשיב להוריהם ולמלא אחר צרכיהם. מבחינתם, להרגיש ולחשוב באופן עצמאי הן פעילויות אותן הם חווים כבגידה באחר אשר את צרכיו עליהם למלא. בהקשר זה אמירה האופיינית להורים רבים של חולות אנורקטיות המאפיינת את החוסר בעצמי של הנערה היא: "היא הייתה הילדה הטובה ביותר שלנו", "היא הייתה ילדה צייתנית ומעולם לא חשבה על עצמה, תמיד הייתה מאוד ערה לצרכים של בני המשפחה האחרים". אשמת הקיום נוכחות, רצונות ודעות שחווה הילדה הינה תפיסת מקום לגביי פסיכולוגי בעולם, כלומר ביטוי עצמי, - את כל אלו היא חווה כלא מוסריים, הרסניים ופוגעים באחר. אשמת קיום זו מסבירה גם את רצונה שלא לתפוס מקום פיזי בעולם וכך גם רצונה לא לאכול. דוגמא לדינאמיקה זו ניתן לראות בדוגמא הבאה של חולה אנורקטית בת 22 המתארת את נקודת מבטה על העולם: "אני רגילה לראות ולהביט דרך מה שמתאים לאחרים. אם החבר שלי, דני, רוצה שאחייך אחייך. הפכתי מומחית בקריאת מבעי פנים, מה שאחותי או אבי רוצים אני אהיה שם למלא. אני יכולה לבלות שעות בחישובים מתי אחי יצטרך להיכנס לאמבטיה ואז אחכה שעות ולא אכנס לאמבטיה כי אולי הוא יצטרך אותה". באותה תקופה בטיפול המטפלת הראתה למטופלת שזהו אפיון של הווייתה. היא מנסה להיות אדם נטול עצמי שממלא את צרכי האחר ואף נמנעת מלתפוס מקום. במהלך הטיפול, המטופלת נזכרה בהתבטאות של אביה שאמר: "תפסת תחת". הוא התייחס לצורה הנשית שאיבריה המתפתחים החלו ללבוש ואמר זאת בטון מלגלג. היא קלטה את המשמעות הכפולה של הביטוי כביקורת של האב הן על זכותה לתפוס מקום בעולם ולהרגיש בו נוחיות ורווחה והן על התפתחותה המינית. בפגישות שלאחר מכן העלתה המטופלת זיכרונות רבים של מקומות ומצבים בהם חשה מאוד לא בנוח לתפוס מקום. באוטובוסים. כמו למשל בנסיעות בהדרגה גברה יכולתה לחוש בנוח במקום שאותו היא תופסת כשהדוגמאות הראשונות לכך היו היכולת ליהנות מהמקום שהיא תופסת במסיבות עם חברים. לפי פסיכולוגיית העצמי, האכילה מבטאת נתינה עצמית ופירושה היענות למקומות פנימיים של צורך, לעומת היענות לחובות חיצוניים. כמו כן, האכילה מבטאת הכרה בזכות של הנערה להתחשב בעצמה ולתת לעצמה קדימות על פני אחרים וכך האכילה הופכת למעשה אנוכי בעיניה. הבולימית, תקיא את מה שזללה כי היא חווה את הבולמוס כפעולה מגונה של פינוק עצמי. בעיני האנורקטית, האכילה עצמה היא פעולה לא מוצדקת המבטאת פינוק עצמי ויש בה בגידה בתפקידה להיות זולת עצמי לאחרים. אפיון מרכזי של הסובלות מהפרעות אכילה שהוא אשמת הקיום והביטול העצמי, יוצר את מה שמכונה בספרות הפסיכואנליטית תגובה שלילית לריפוי - XXII

26 .Negative therapeutic reaction נפשית שאלו דברים שהיא חווה כבגידה וכמהלכים לא כשרים. החלמה תביא אותה לקידום עצמי ולתחושה של נוכחות לסיכום, על פי פסיכולוגיית העצמי, בהפרעות אכילה מצטיירת תמונה של חוסר בתחושת העצמי. הפסיכולוג העובד לפי פסיכולוגיית העצמי נוקט עמדה טיפולית מיוחדת שאינה מפרשת דחפים והגנות או עיוותים בהפנמת ייצוגי גוף האם, אלא מדגישה ערנות לצרכי העצמי. בעזרת עמדה זו הוא מחדש או מפעיל במטופלת את האמונה שניתן לסמוך על אדם אחר ולהישען עליו במקום להישען על חומר )אוכל( בצריכתו או בהימנעות ממנו. כאשר הוא זה שממלא את צרכיה עד כה בזולת עצמי. החולה האנורקטית שואבת את סיפוקה לצרכי זולת עצמי מאוכל, בעיקר דרך חוויות של זולת עצמי משקף experiences).(mirroring self object הצורך שלה בהאדרה עצמית )גרנדיוזיות( מתמלא לא על ידי הערצה או אישור מבני אדם אחרים, אלא מהשכנוע הפנימי שלה שיש לה כוחות על טבעיים המאפשרים לה להימנע מאוכל. הן חשות ניצחון אדיר בכל פעם שהן מאבדות עוד ק"ג ממשקלן, המלווה בסיפוק ובשביעות רצון עצמית. אחת החולות תיארה זאת באופן הבא: "אני נפלאה, חזקה, על אנושית, מעל כוחות הטבע". החולה הבולימית, שואבת סיפוק דרך האוכל לצרכי זולת עצמי בעיקר דרך חוויות של זולת עצמי אידיאלי. היא חווה אוכל ככוח כל יכול- הוא מספק רוגע, לאמוציות כואבות כמו עלבון, כעס, בושה, אשמה, דיכאון או חרדה. חום וביטחון. מאחר והחולה בהפרעת אכילה חווה את האוכל ואת הטקסים סביבו כמקור כמו כן, הוא וסת העיקרי למילוי צרכיה בזולת עצמי, היא מגנה עליו באותה עוצמה שבה אנשים אחרים ידבקו בזולת עצמי אנושי. גייסט )1989( טוען שחוסר התפתחות העצמי מתבטא בתחושה קשה ומחליאה של ריקנות. כהגנה מפני תחושה זו, החולה בהפרעות האכילה מארגנת לעצמה בקרה וניסיון שליטה על תחושת הריקנות דרך הסימפטומים שלה. היא מנסה להשתלט על תחושת הריקנות דרך אכילה תאוותנית וכפייתית, או על ידי יצירת "ריקנות מבוקרת" בבולימיה על ידי הקאה ואילו באנורקסיה על ידי הימנעות מאכילה. לדעתו, אכילה היא הפעילות הקרובה ביותר למילוי או ריקון ולכן אוכל יכול להיהפך לזולת עצמי אמין עבור החולות בהפרעות אכילה, כאשר באופן זה הן מתמודדות סמלית עם תחושת הריקנות. התנהגות אכילה מופרעת מאפשרת לחולה האנורקטית או הבולימית מידה רבה של אוטונומיה מהישענות על זולת עצמי אנושי. היא מספקת הגנה מסוימת כנגד התפרקות מוחלטת. כפי שלוין,)1991( אמר זאת בהקשר לטיפול באלכוהוליסטים לפי שיטת הפסיכולוגיה של העצמי: "חומר הנלקח פנימה כמובן יוצא החוצה ואינו יכול למלא את הפונקציות החסרות של העצמי. מווסתים יציבים יכולים להיבנות רק על ידי הפנמה מתמירה של יחסי עצמי - זולת-עצמי עם דמויות אנושיות". מטרת הטיפול בחולות בהפרעות אכילה הינה ליצור מחדש את האמון ביכולתם של קשרים בין אישיים קרובים לשכך מצבים דיספוריים. מרובים הצורכים זמן רב. בעבור המטפל, משימה כזו דורשת מאמץ וסבלנות XXIII

27 טיפול בהפרעות אכילה על פי פסיכולוגיית העצמי השבירות הרבה של החולה האנורקטית או הבולימית ונטייתה להתעלם מצרכיה, רגשותיה, ומהאינטרסים שלה מחייבות שימוש בגישה פסיכו-תרפויטית אשר לא תכפה פירוש מבחוץ אלא תיתן הקשבה מבפנים, מעמדה קרובת חוויה near) (experience לחולה. המטפל העובד לפי גישת הפסיכולוגיה של העצמי חורג מההקשבה החופשית המרחפת ומקדיש ערנות ומאמץ מיוחד כדי להקשיב לתחושת העצמי.(vicarious introspection) של החולה דרך אינטרוספקציה מתוכו תשומת לב מיוחדת ניתנת לאופן שבו המטופלת חווה את השפעתו של המטפל על תחושת העצמי שלה. הפציינט שמקבל טיפול בשיטת הפסיכולוגיה של העצמי מרגיש שהמטפל מתמיד בעמדה קשובה (attentive) ולא בעמדה מתנצחת או מתנגדת וכך הפציינט חש שהניטראליות של המטפל מיטיבה עמו. המטפל נמצא רגשית לצד העצמי של הפציינט מבלי לקבל בהכרח את כל השיפוטים וההערכות שהפציינט נוקט. לפי קוהוט )1984(, המטפל חווה את עצמו בעת ובעונה אחת כממוזג עם הפציינט וכנפרד ממנו. עמדה זו נחשבת לפעמים בטעות לתומכת או מעניקת סימפטיה כי המטפל אמור כביכול להיות אדיב ונחמד בכאן ועכשיו ולפצות על החסכים שהפציינט חווה בילדות המוקדמת. יש ואולם, להדגיש שהפסיכולוגיה של העצמי אינה סבורה שעל ידי חוויה אמוציונאלית מתקנת בכאן ועכשיו, החסכים יכולים להיות מתוקנים או ממולאים. הפעילות שמאפשרת את תהליך השינוי כרוכה בערנותו של המטפל לכישלונותיו בהיענות אמפאתית לצרכיו של הפציינט. אם המטפל מצליח ליצור סביבה אמפאתית, הכישלונות לא יהיו מזיקים. כישלונות אלו ויכולתו של המטפל לנתח אותן בהעברה מתוך הסביבה האמפאתית שנוצרה בטיפול הם המביאים להפנמה המתמירה internalization) (transmuting שהיא התהליך שבו הפציינט לוקח על עצמו פונקציות של העצמי שלו שהמטפל מילא למענו עד עתה. כך מתרחשת הגדילה או הריפוי ומתפתחים מנגנונים פנימיים של ויסות. הדוגמא הבאה הינה מתוך סיטואציה בטיפול בחולה בת 26, הסובלת מאנורקסיה נרווזה, שבה המטפלת מצאה את עצמה נותנת פירוש רחוק חוויה, כלומר, פירוש מבחוץ. החולה טענה בפגישה שהשיפור שחל במצבה ובחייה החל כאשר החלה לכתוב ביומנה את מחשבותיה ביחס לטיפול ובמיוחד את חלומותיה, לכן השיפור הוא בזכות כתיבתה ולא הודות למטפלת. בעקבות אמירה זו, המטפלת פירשה שהחולה תחרותית ולוחמנית כלפיה. המדריך של המטפלת חשב שזו דוגמא ברורה ומכאיבה לכישלונה של המטפלת להבין את החולה בדרך אמפאתית מתוך החוויה הסובייקטיבית שלה. המטפלת בדוגמא זו פירשה לחלוטין מבחוץ, מפרספקטיבה שהיא רחוקת חוויה. תוכן הפירוש יכול להיות נכון, אבל לפי פסיכולוגיית העצמי החולה הייתה זקוקה לתחושה שהמטפלת עושה מאמצים ניכרים להבין אותה אמפאתית מבפנים. היכולות החדשות של המטופלת, שזה עתה התפתחו לחפש, להגדיר ולהבין את הנוכחות ואת הקיום שלה באמצעות כתיבת היומן היו צריכות לזכות באישור ובהכרה. המטופלת הייתה צריכה להרגיש קומפטנטית ומוצלחת בתרומתה לשיפורה העצמי. על כן, הסדר הנכון של ההתערבות לפי פסיכולוגיית העצמי במקרה כזה, יהיה קודם כל לגרום למטופלת XXIV

28 להרגיש שהמטפל מכיר במה שהיא מרגישה: ההרגשה הנפלאה של גילוי היכולת של עצמך להבין את עצמך ולתרום להתקדמות העצמית. העבודה הטיפולית על פי פסיכולוגיית העצמי מתחלקת ל- 2 שלבים: 1. הבנה שלב ההשתקפות האמפאתית 2. הסבר שלב הפירוש בשלב ההשתקפות תפקידו של המטפל הינו ליצור אווירה טיפולית המאפשרת למטופלת לדרוש את צרכיה בהשתקפות (mirroring) ולבטא באופן חופשי את צרכים אלו במסגרת השעה הטיפולית. המטפל פוגש צרכים אלו של הפציינט בכך שמכיר בהם ומנסה להבינם כמו גם את משאלותיו, מחשבותיו והתנהגויותיו. פעילות זו הינה מהות האמפתיה אינטרוספקציה מתוך הפציינט. כאשר מדובר בחולות הסובלות מהפרעות אכילה, חשובה השתהות ארוכה בשלב הראשון של ההשתקפות האמפאתית מאחר וחולות אלו לרוב לא הובנו ולא התקבלו בזכות מי שהן ולכן הן עלולות לחוות פירוש, במיוחד בתחילת הטיפול, ככפייה של משהו מבחוץ. בשלב הפירוש המטפל מכיר בנקודת הראות הייחודית של המטופלת ומפרש מבפנים במקום מבחוץ, הוא מפעיל ומעורר במטופלת חוויות של זולת עצמי ומחדש בכך את גדילת העצמי. אלמנט מרכזי בתהליך זה הינו הערנות של המטפל לטראומטיזציות אפשריות בהעברה הנגרמות מכישלונות בלתי נמנעים באמפתיה שלו. המטפל משקף את ערנותו המיוחדת לכישלונותיו החוזרים ונשנים בכך שהוא מפרש אותם למטופלת. במידה והמטפל מספק סביבה אמפאתית ומנתח את הפחד של המטופלת מטראומטיזציה נוספת ביחסיה עמו, הצרכים הנרקיסיסטיים הארכאיים יגויסו, יופעלו ויופנו אל המטפל בהעברה. בחולות עם הפרעות אכילה, התפתחות כזו היא איטית משום שהצרכים הנרקיסיסטיים הארכאיים מופנים להתנהגות האכילה המופרעת ואינם זמינים להפנייתם לקשר עם המטפל. במהלך הטיפול בעצם חיפושו של המטפל אחר נקודת הראות הסובייקטיבית של המטופלת, מעביר המטפל לאנורקטית את התחושה שמישהו מתייחס אל העצמיות שלה ושהעצמיות שלה היא דבר יקר שמכירים בו ומחפשים אחריו. לאחר שהאנורקטית חשה שהעצמיות שלה מתחזקת ניתן גם לתת לה פירושים בנוגע לביטולה העצמי ולדרך התנהגותה חסרת העצמיות. אמפתיה לחולות שקשה להיות אמפאתי כלפיהן מרכיבים רבים בהתנהגות האנורקטית או הבולימית הם כאלו שקשה מאוד להיות אמפאתיים כלפיהם, בעיקר ביחס לחלקים ההרסניים. המטפל חווה קושי להיות אמפאתי ביחס לניצחון העצום שהחולה האנורקטית מרגישה כשהיא מאבדת עוד ועוד ממשקלה. דוגמא להתמודדות של מטפל עם קושי זה ניתן לראות באמירה הבאה: "בעבורך לאבד משקל הוא הישג עצום או אפילו ניצחון, חבל שאין איש בעולם שיכול להעריץ אותך על כך". בפגישה שלאחר מכן הצליח אותו מטפל להעביר מסר של קרבה לחוויה לחולה על ידי הזכרת המתח בין אחריותו לבריאותה ובין הפרספקטיבה שלה. הוא עשה זאת על ידי המטאפורה הבאה: "את כמו טייס שסובל מוורטיגו אשר צולל לכיוון הים אך משוכנע שהוא נוסק לשמיים, כל חושיו אומרים לו שהוא צודק ואפשר בקלות להבינו אבל אני יושב במגדל הפיקוח ומזהיר את הטייס שהוא נופל". XXV

29 דוגמא נוספת להתמודדות עם הקושי להפגין אמפתיה ניתן לראות במקרה של טיפול בעורכת דין בת 28, החולה בבולימיה נרווזה. מטופלת זו הפגינה פרץ של גרנדיוזיות כשדרשה במהלך דיון משפטי שהשופט ועורך הדין המתנגד יפסלו עצמם עקב "חוסר הקומפטנטיות" שלהם. היא כעסה שלא העריכו מספיק את הכישורים וההישגים האינטלקטואליים שהפגינה בנימוקיה. המטפל ידע שתגובה גרנדיוזית זו הייתה תגובה להיעדר אישור והערכה מהסביבה בבית המשפט. מצד אחד הוא ידע שהמהלך המרפא לא יתקיים אם יעמת אותה עם הנזק שהעצמי הגרנדיוזי שלה גרם לה ומצד אחר הוא חש שאינו יכול להיות אמפאתי כלפי התנהגותה באותו אירוע. המטפל פתר את הדילמה הזו בכך שהתייחס למתח שבין מה שהוא תפיסתו חש כצורך של המטופלת באותו רגע ובין את המציאות: "אני משוכנע שברגע זה היית רוצה שאהיה לצידך, כמו הילד שחוזר הביתה מוכה ודחוי על ידי הילדים האחרים. באותו רגע הוא צריך שאמא שלו תהיה לצדו ותרגיע אותו ולא תחקור אותו על תרומתו למריבה". באמירה זו, המטפל מודה בכישלון האמפאתי הפוטנציאלי שלו כאשר הוא מצביע על הפער בין הצורך של המטופלת לאישור מוחלט מצדו ובין תפיסתו את מה שהתרחש. אלמנטים בהתנהגות המטופלת שלא ייחקרו ברגע זה. הוא מזכיר שיש היכולת הזו לשים בצד לזמן מה את הערכתו הסובייקטיבית לטובת הכרה בסובייקטיביות של המטופלת הינה הגבוהה ביותר. דרגת האמפתיה העברה והעברה נגדית בטיפול לרוב המטופלת מגיעה לטיפול שלא מרצונה החופשי. הכניסה למסגרת הטיפולית נכפית עליה, לפחות בראשית הטיפול. כשהיא כבר נמצאת בחדר הטיפולים היא מתקשה להתייחס אל המטפל, היא קשורה לאוכל ולטקסים סביבו ומתקשה לפנות לבני אדם. מה שיכול להקל עליה היא העמדה של המטפל שמוכן להיות בעבורה זולת עצמי ולא רק זולת. למטופלת לוקח זמן רב להאמין כי המטפל יוכל למלא עבורה צרכי זולת עצמי. חשוב להבין כי עבורה הסימפטומים ממלאים את חייה ובמקרים קשים מהווים את זהותה והיא תגן עליהם בחירוף נפש. על כן, הכישלונות העיקריים בטיפול באנורקסיה ובבולימיה הם בשבועות הראשונים. במקרים קשים המטופלות מגיעות ל- 2-3 מפגשים ואז נושרות מהטיפול. גם עבור המטפל המפגש עם אנורקטית או בולימית הינו קשה ומסובך בשלבים הראשונים. הוא פוגש מטופלת שאינה מעוניינת להיפגש עמו המאוימת משינוי במצבה ולוחמת כדי שהוא לא יקרה. הסכנה הגופנית מכניסה גורם מלחיץ שלרוב לא קיים בטיפולים אחרים, דבר המעורר פרדוקס קשה עבור המטפל. מצד אחד, בשל אפיוני ההפרעה נדרש זמן רב ליצירת קשר וברית טיפולית ומצד שני המצב הגופני זועק לשיפור מהיר. המציאות החיצונית ברורה ומסוכנת ולכן המטפל נדרש לדווח לגורמים מחוץ לחדר והדבר מכניס מורכבויות ולחצים שאינם קיימים בטיפולים אחרים. לאחר שנוצר קשר בין המטפל למטופלת, הם חווים עוצמות עזות של העברה והעברה נגדית. בתחילת הקשר המטופלת מתקשה להתייחס אל המטפל ולפנות אליו ובהמשך היא נעה להעברת זולת עצמי ופונה אל המטפל באופן מגושם כאל חפץ. לאחר מכן בולטים תלות והכרת תודה עצומים. XXVI

30 כל אופני ההעברה הללו מעוררים תגובות עזות של העברה נגדית אצל המטפל. החל בתחושה של ביטול לנוכח עוצמתו של החומר )האוכל( כממלא צרכי זולת עצמי, קושי לשמש לאורך זמן כזולת עצמי ולבסוף תחושות גרנדיוזיות של הושעה. לצד תחושות העברה נגדית אלו מקננות החרדות המציאותיות והקשיים של המגע עם מציאות חיצונית דורשנית. קשיים רגשיים רבים מתעוררים אצל המטפלים כאשר המטופלות פונות אליהם כאילו לא היו בני אדם. כך חשה מטפלת כאשר מטופלת אמרה לה: "שבי והתפעלי ממני, אני כאן לא כמו מול מטפלת אלא אני פונה אלייך כמו אל יומן שרושמים בו". אחת הדרכים לסייע למטפל ולמטופלת להתמודד עם סבך זה של מורכבויות היא לשייך אותם לקבוצה רחבה יותר של מטפלים "מחזיקים" דוגמת צוות במחלקת אשפוז או צוות רב מקצועי במסגרת מרפאתית. לרוב הצוות כולל: דיאטנית, רופא ולעיתים אחות. עבור המטפל השתייכות לקבוצות עבודה של מטפלים נוספים יכולה לתרום במישורים רבים ובהחזקה הכוללת המקרה. של על מנת שהמטפל יוכל לעסוק בחיי הנפש ולמלא אחר צרכי המטופלת הכרחי כי איש מקצוע אחר יהיה אחראי על המצב הגופני - בריאותי והוא יהיה זה שיגדיר את גבולות המציאות. שגיאה נפוצה של מטפלים הינה להעריך הערכת יתר את יכולתה של החולה לשמור על גופה ולדאוג לו. המטפל עלול ללכת שולל אחרי ה- self sufficiency המדומה של המטופלת שלכאורה אין סיבה לדאוג לה. במקרה זה המטפל יכול לנהל את הטיפול באופן חסר עקב התחברות יתרה לזווית ראייתה של החולה. הראייה של המציאות החיצונית. שגיאה נפוצה נוספת הינה של ניהול יתר הנגרם עקב לקיחת זווית XXVII

31 מקורות בכר, א. )2221(, הפחד לתפוס מקום אנורקסיה ובולימיה: טיפול לפי גישת הפסיכולוגיה של העצמי. ירושלים. הוצאת מגנס. Geist, R.A. (1989). Self psychological reflections on the origins of eating disorders. The Journal of the American Academy of Psychoanalysis, 17(1),5-28. Kohut, H. (1984). How does analysis cure? Chicago: University of Chicago Press. Levin, J.(1991). When the patient abuses alcohol. In H. Jackson (Ed.), Using self psychology in psychotherapy (pp ). London: Jason Aronson. XXVIII

32 אוניברסיטת חיפה החוג לפסיכולוגיה עבודת סיכום בקורס: פסיכותרפיה של הילד פרופ' שמשון רובין 3 נרקיסיזם מגישות: דנה גביש ואיילת זורוף XXIX יולי 2212

33 נרקיסיזם הינו מושג רחב שתיאורטיקנים וקלינאים רבים התייחסו אליו ופגשו אותו בעבודתם הטיפולית. בעבודה זו ננסה לגעת בהיבטים מרכזיים של נרקיסיזם וטיפול בו; הפרעת אישיות נרקיסיסטית, מאפיינים נרקיסיסטיים, טיפול בנרקיסיזם ומאפיינים נרקיסיסטיים בהורות. הפרעת אישיות נרקיסיסטית לפי הגדרת ה- DSM-IV, ישנו דפוס מפושט של גרנדיוזיות )בפנטזיה או בהתנהגות(, צורך בהערצה, העדר אמפטיה, מתחיל בבגרות המוקדמת ונוכח במגוון הקשרים, כפי שבא לידי ביטוי ב- 1 או יותר מהקריטריונים הבאים: תחושת עצמי גרנדיוזי )לדוגמא, הגזמה בהישגים ובכשרונות, בעל ציפייה לקבלת הכרה בעליונותו ללא הישגים פורפורציונליים(. עיסוק בפנטזיות של כח, הצלחה, אינטליגנציה, יופי. אמונה בהיותו מיוחד וייחודי ורק אנשים בעלי מעמד גבוה יכולים להבין או להתקשר איתו. דורש הערצה מוגזמת. תחושה שהכל מגיע לו, מגלה ציפייה בלתי הגיונית לקבל יחס מועדף. נצלן ביחסים בינאישים, מנצל אחרים על מנת למלא אינטרסים שלו. העדר יכולת לאמפטיה, חוסר מוכנות לזיהוי והכרת צרכי האחר. קנאי לאחרים לרוב, או מאמין כי אחרים מקנאים בו. )envy( בעל יחס יהיר, שחצן ומתנשא. מעבר להגדרה זו של ה- DSM-IV, ישנה חשיבות גם למאפיינים תיאוריים של הפרעת האישיות הנרקיסיסטית. בהפרעת אישיות נרקיסיסטית ישנו שילוב בין תחושת גרנדיוזיות לבין פגיעות גבוהה לערך העצמי הופכת את הנרקיסיסט לרגיש באופן קיצוני לביקורת או כשלון, אליהם הוא יכול להגיב בבוז, זעם או התקפה חוזרת. תחושת העליונות מלווה פעמים רבות בסופר אגו פגוע, המתבטא בהעדר דאגה, אשמה או חרטה על פגיעה באחר. התוצאה היא בטעויות ביכולת השיפוט, מה שמתבטא כתכונות אנטי-סוציאליות, ובהצדקת כשלונות אישיים על ידי רציונליזציה, הולכת שולל או שקר מוחלט. יותר מכך, להתפתח כראוי אצל הנרקיסיסט, ההפנמות שאמורות להוביל להתפתחות מצפון ולא הצליחו יופיעו אצלו כחרדות פרנואידיות המושלכות על האחר או המתבטאות באופן סומטי. בנוסף, המאפיינים של הקנאה )envy( הורסים את היכולת לסמוך על האחר ואת היכולת לחוש סיפוק על הישגי אחרים. הקנאה הכרונית האינטנסיבית, הדבלואציה, האידיאליזציה הפרימיטיבית של העצמי והאחר, המאמצים לשליטה אומניפוטנטית, הנרקיסיסטית וההתבדלות, הם כולם הגנות שמטרתן להגן על הגרנדיוזיות של העצמי. והנסיגה הפרעת אישיות אצל ילדים מאחר ואנו עוסקים בטיפול בילדים, עולה השאלה אודות מושג הפרעת אישיות אצל ילדים והאם הוא בכלל רלוונטי. קלינאים רבים מסתייגים מקביעת אבחנה של הפרעת אישיות לילדים ולמתבגרים. האמביוולנטיות כלפי הנושא טמונה בכך שמחד, ישנו חשש לתייג את הילד באבחנה המעידה על הפרעה חמורה. עולה דאגה שאבחנה כזו תשפיע על הדימוי העצמי של הילד ומשפחתו XXX

34 ואף תגרום לדעות קדומות שישפיעו עליו בעתיד, כאשר האבחנה תופיע בהיסטוריה הרפואית. מאידך, כשלון לאבחן הפרעת אישיות בילדות יכולה לסכן את עתידו של הילד בכך שמונעת ממנו את הטיפול המתאים. חלק מן המחלוקת נעוצה בכך שישנם חוקרים וקלינאים הסבורים כי אצל ילדים ומתבגרים האישיות עדיין אינה מגובשת ולכן אין טעם באבחנה של הפרעת אישיות. אחרים מתלבטים בשאלה רק לגבי ילדים לפני ההתבגרות. לדעת קרנברג ועמיתיה )2222(, זוהי גישה לא התפתחותית, משום שאינה לוקחת בחשבון את התהליך שבו בכל תקופת התפתחות מעוצבות זהות ואישיות התואמות לגיל. התעלמות מהקו ההתפתחותי של עיצוב הזהות, משמעו, התעלמות מהדרכים שבהם התפתחות האישיות יכולות להיות מושפעות לרעה בכל גיל. קלינאים רבים נוטים לאמץ הנחה כללית שילדים משתנים, ושהתהליך ההתפתחותי הוא שמניע את הילד להשתנות. אף על פי כן, ישנם ילדים העונים לקריטריונים של ה- DSM-IV להפרעת אישיות, כאשר תכונות האישיות נראות פרסברטיביות וקבועות. למרות זאת ה- DSM מגדיר אפשרות לאבחנת הפרעת אישיות רק בהתבגרות ובבגרות המוקדמת ולא בילדות. למרות שבעיות רבות בגילאי טרום בית הספר נפתרות מעצמן, אין זה נכון להניח שכל בעיות הילדים חולפות. ראוי לציין שיש יכולת ניבוי מסוימת של פסיכופתולוגיה של מבוגרים מהילדות המוקדמת. ישנן דוגמאות רבות המעידות על המשכיות בבעיות התנהגות. המאפיין של הפרעות האישיות הוא חוסר הגמישות שלהן והאיכויות שאינן מעודדות הסתגלות. בעיני קרנברג ועמיתיה )2222( איכויות אלו בתפקוד האישיות הן המשכיות לאורך זמן. על-אף שהתנהגות ספציפית משתנה לאורך ההתפתחות, ההשפעה המזיקה של הפרעת האישיות על העצמי נשארת. האיכויות השליליות מופיעות פחות כשהילד או המבוגר נמצא בסיטואציות מובנות, לא מאתגרות או ניתנות לניבוי, יותר סביר שיופיעו בתקופות של שינוי וסטרס. לכן התמודדות של ילד בתקופות מעבר היא מנבא טוב יותר כיצד יתמודד מאוחר יותר בחיים. לדידה של קרנברג יש להכיר בכך שתכונות אישיות והפרעות אישיות יכולות להשתנות, לא רק בילדות אלא גם בבגרות. בשל כך, קרנברג טוענת כי תתכן יציבות לאורך זמן בהרבה אספקטים חשובים בתפקוד הילד אשר רלוונטיים להתפתחות הפרעת אישיות. לכן, הם מאשרים להחיל את הקריטריונים של המבוגרים להפרעת אישיות גם עבור ילדים. התקווה היא שהגישה הזו תוביל לכך שעם הזמן יהיה ניתן לזהות קריטריונים התפתחותיים ספציפיים, המשקפים מעברים התפתחותיים ויספקו פסיכופתולוגיה התפתחותית להפרעות אישיות בצורה יותר מדויקת. ההבדל בין נרקיסיזם נורמלי והפרעת אישיות נרקיסיסטית אלא גם עם צרכים כמטפלים אנחנו נפגשים לא רק עם הפרעת האישיות הנרקיסיסטית, נרקיסיסטיים בעוצמות ובתצורות שונות. חשוב לתת על כך את הדעת ביחוד אצל ילדים, שם בולטים מאפיינים נרקיסיסטיים מעצם השלב ההתפתחותי בו הם נמצאים. הצורך של הילד בתלות והערצה מסופק על ידי תשומת לב בנרקיסיזם נורמאלי של ילדות, התואמת גיל. הוא מסוגל להכיר בהזנה בהדדיות ובהכרת תודה. ילד הסובל מנרקיסיזם פתולוגי מכחיש את התלות שלו, מקבל את ההזנה בתחושת עליונות ואינו נותן בחזרה או חווה תחושת יש נטייה להגזים בהישגים ובכישרונות על ידי פנטזיות בנרקיסיזם נורמאלי, הכרת תודה. XXXI

35 משחקיות של גיבורי על וכוחות על. אצל הסובל מנרקיסיזם הילד מאמין שהוא כבר השיג את מה שברצונו להיות ואין שום דבר משחקי בחוויה זו. בעוד ילד בריא מתחרה ולומד להפסיד כדי לשמר את מערכת היחסים עם החבר או ההורה, הילד הנרקיסיסטי מתחרה כדי לחסל את היריב. לילד נורמאלי יש דרישות ותלות בסביבה בהתאם לציפיות המציאותיות. התביעות של הילד הנרקיסיסטי הן מוגזמות וכפייתיות, ללא שום הכרת תודה והערכה, וכן הן מותירות אצל הדמות המטפלת תחושה שהדבר נכפה עליו. לא משנה כמה הילד יקבל, אף פעם זה לא יספיק בכדי לספק את הדרישות של העצמי הגרנדיוזי. בנוסף לכך, הקנאה באחרים פוגעת ביכולת להיות מסופק. בעוד לילד עם נרקיסיזם נורמאלי יש יכולת להתקשר לדמויות שונות ועניין באחרים, כמו גם יכולת לתת אמון ולהשען על מבוגרים משמעותיים, הילד הנרקיסיסטי לא מסוגל לסמוך או להיות תלוי באחר מחוץ להקשר המיידי של מילוי צורך. אפילו ילד בן שנתיים יכול לשמר השקעה חיובית באימו בזמן פרידות, אך לילד הנרקיסיסט יש התקשרויות לא יציבות הנתונות לשינוי עם כל תסכול קטן. בשל העובדה שהנרקיסיסט סובל מויסות דימוי עצמי פתולוגי, הוא זקוק להערצה בלתי פוסקת. בנרקיסיזם נורמלי עם ויסות נורמלי של הדימוי העצמי מתפתחת קבלת עצמית מציאותית )איכויות שליליות וחיוביות(. אדם בריא שואב סיפוק מהישגים ממשיים ומהשקעת מאמצים להשגת מטרותיו, ומסוגל להכיר בהישגי האחר. בעל הפרעת אישיות נרקיסיסטית עובר חוויה קשה- הוא צריך להיפטר מכל מה שלא מתאים לתחושה הגרנדיוזית שלו, מה שמוביל לתפיסה מעוותת ודבלוטיבית של האחר. נרקיסיזם והתפתחות העצמי היינץ קוהוט ) ( אשר צמח מתוך הפסיכואנליזה הקלאסית, היה ממייסדי גישת פסיכולוגיית העצמי psychology(.)self רעיונותיו של קוהוט התפתחו מתוך ניסיון קליני עם מטופלים שסבלו מהפרעות שונות מהמטופלים של פרויד. המודל של קוהוט הוא מודל של חסך; לא עוד "האדם האשם" כי אם "האדם הטראגי" )אם אדם פשע זה לא כי הוא נולד כזה אלא בשל העדר מילוי צרכיו(. פרויד ראה את הנרקיסיזם )השקעה ליבידינאלית בעצמי( כשלב התפתחותי בלבד )שצריך להתגבר עליו(. קוהוט, לעומת זאת, האמין שצרכים נרקיסיסטיים קיימים לאורך כל החיים. צרכים אלו הם החמצן הנפשי שלנו, הדלק להתפתחות העצמי. היחסים הראשוניים של הילד עם ההורים הינם יחסים נרקיסיסטיים, בהם האחר קיים בזכות הפונקציה שהוא ממלא עבור העצמי. צרכי עצמי ונרקיסיזם אינם רק תחושת ערך או הצלחה אלא גם דאגה להזנה, להיכנס ליחסים מיטיבים ולא מסוכנים. כלומר, ציר הנרקיסיזם קשור ל- well being של העצמי. כלומר, אם הדחף מחפש עונג אזי העצמי מחפש חדווה במימוש עצמי. לדידו של קוהוט, לאורך כל החיים אנחנו זקוקים לזולת שנשקיע בו וכן לזולת שישקיע בנו. בדומה להתפתחות על ציר הדחף, ציר יחסי אובייקט וציר האגו ישנה התפתחות על ציר של נרקיסיזם. זהו ציר שממשיך לאורך כל החיים, ובמרכזו, העצמי וצרכי העצמי. יש פה תרומה בכך שהוא מדבר על העצמי ועל היחסים כצירים מרכזיים המלווים אותנו לאורך כל החיים. מושג חשוב נוסף בתיאוריה הינו זולתעצמי.)selfobject( לפי קוהוט אין רווח בין זולת לעצמי כיוון שהוא ראה את היחס שהעצמי משתוקק אליו מהאחר כיחס שבו האחר לא קיים בפני עצמו, XXXII

36 אלא, כפונקציה עבור העצמי. המושג זולתעצמי מורכב משני קצוות- העולם החיצוני והעולם הפנימי הסובייקטיבי. כלומר, חוויה סובייקטיבית שיש לפרט מאובייקט חיצוני, הממלא עבורו פונקציות פנימיות. בתחילת החיים הזולת הוא רק בשבילנו ולסיפוק הצרכים שלנו. אין לנו אמפתיה אליו כיוון שאינו נתפס כישות נפרדת או עצמאית. עם זאת, בהתפתחות תקינה הזולת הופך נפרד; יש לו צרכים ורצונות משלו אך הוא עדיין מספק צרכים עבורנו. שני אספקטים אלה שלובים זה בזה לאורך כל החיים. האחר הוא תמיד סוג של זולתעצמי אך חשוב להבין האם האחר נתפס בצורה פרימיטיבית או בצורה מפותחת כאדם נפרד. לדידו של קוהוט, העצמי צומח כתוצאה ממשחק פנימי מתמיד בין היכולות המולדות של התינוק לבין התגובות הסלקטיביות של ההורים. התינוק מגיע עם מוכנות מקדימה לסביבה פסיכולוגית- סביבה של דמויות מטפלות מגיבות ואכפתיות. האדם תמיד תלוי ביחסיו עם הסביבה, ואופי יחסים אלה מגדיר את הלכידות של העצמי ואת מידת התפתחותו הרגשית. הסביבה, דרך האמפתיה שלה, מעניקה לעצמי את הדלק לו הוא זקוק כדי להגשים את משאלותיו. אם הילד לא יקבל תגובות אמפתיות- העצמי לא יתפתח בצורה טובה. ציפיות ההורים הן בעלות השפעה משמעותית על העצמי המתפתח. הציפיות נפגשות עם היכולות המולדות, וכך יכולות מסוימות מעודדות להתפתח ואחרות לא )יכולות מסוימות לא יתפתחו כי ההורים מכוונים למשהו מסוים(. עצמי בריא צומח בתוך סביבה התפתחותית המקיימת שלושה סוגים של התנסויות זולתעצמי. זולתעצמי משקף selfobject( -)mirroring דמויות המגיבות לתחושתו הפנימית של הילד של עוצמה, חיוניות, נהדרות ושלמות, ומאששים אותה. דמות הורה אידיאלית ( parent idealized -)imago אחרים רבי עוצמה שהילד יוכל לשאוף להידמות להם ולהתמזג עמם כדימוי של שלווה וכל יכולות. זולתעצמי של תאומות -)twinship( הצורך לחוש בדמיון לאחרים, מישהו שמרגיש כמוני. מושג חשוב נוסף, באמצעותו נבנה העצמי, הינו הפנמה ממירה internalization(.)transmuting זהו תהליך בו מתרחשת הפנמה של תפקודים נפשיים שממלא ההורה עבור הילד, לפני שהילד מסוגל לעשותם בעצמו. בהדרגה, הילד מפתח יכולת למלא בעצמו ועבור עצמו פונקציות שבעבר מולאו על ידי ההורה. תהליך זה מתרחש בעת כשל אמפתי - כאשר ההורה נכשל בהיענות לצרכי הילד, אך התסכול שחווה הילד הוא בעוצמה ובשכיחות שהילד מסוגל לעבד )תסכול אופטימאלי(. הכשל האמפתי הוא קושי שמגלה יכולת. הילד מגלה בעצמו יכולות שהוא לא ידע שקיימות. ההורה מאתגר את הילד במקום שהוא יכול, אך עדיין לא יודע שהוא יכול )למשל כאשר שמעליבים את הילד בגן, וההורה שעד כה הכיל את הקושי לא נמצא אך הילד מצליח לווסת את הפגיעה בכוחות עצמו(. כך נוצר עצמי מלוכד שאינו מאוים באופן מתמיד על ידי התפוררות. הפרט בטוח בעצמו, ואינו זקוק לאישור מתמיד. אדם שיש לו יכולת הפנמה טובה יכול לספק עבור עצמו את הפונקציות האלו, אבל רק במידה מסוימת. הצורך בזולתעצמי קיים לאורך כל החיים, אבל משתנה. הקשרים עם ההורים הופכים לבוגרים יותר, וכוללים הכרה בנפרדות האחר. לאורך החיים גדל מעגל האנשים שיכולים לשמש זולתעצמי, קבוצת השווים, בני זוג, קולגות וחברים משמשים זולתעצמי. XXXIII

37 כאשר תהליך ההתפתחות אינו בריא כפי שמתואר לעיל, יכולה להיווצר פגיעה נרקיסיסטית. זוהי פגיעה בתחושת הערך העצמי, אכזבה קשה מדמות אידיאלית, שמהווה פגיעה קשה בדימוי העצמי. בד בבד עם הפגיעה בדימוי ישנה תחושה של אובדן משענת, הגורם לעלייה בפגיעות העצמי. ילדים עם פגיעות נרקיסיסטית או קווים נרקיסיסטים מתאפיינים בשלושה סוגי העברות בטיפול. מאופי ההעברות ניתן ללמוד על החסכים שנוצרו, ועל אופי ההתנסויות עם הזולתעצמי. ראשית, העברת השתקפות transference( :)mirroring צורך ילדות לשיקוף מאשר ומקבל, שלא נענה במידה מספקת, מתעורר מחדש בסיטואציה הטיפולית. העברה זו עשויה להתעורר לא רק כשהיה חסר, אלא גם כשהמטפל מגיב באופן אמפתי, ובמטופל מתעורר געגוע להשתקפות שהייתה פעם ופסקה. שנית, העברת אידיאליזציה transference( :)idealized צורך להתמזגות עם מקור כוח ורוגע אידיאלי מתעורר. הצורך להיות מוערך בזכות קשר עם "המטפל האידיאלי" )לעומת העברת ההשתקפות שם בא לידי ביטוי הצורך להיות מוערך בזכות עצמך(. שלישית, העברת תאומות transference( :)alter ego/ twinship צורך בעיסוק בנקודות הדמיון שבין הפרט לבין האחרים. ללמוד להיות כמו האחר, מתוך הזדהות, ולהרגיש בעל ערך מתוך תחושת הדמיון למטפל )אולי גם לי יש כוחות כמו לאדם שאני מעריך(. בתגובה לפגיעה נרקיסיסטית, מופיע הזעם הנרקיסיסטי. הזעם הנרקיסיסטי מתאפיין בעוצמתו )התפוצצות מוחלטת, כעס לא מווסת(, בחוסר אמפתיה לזולת ומעיד על חוסר יכולת להרגעה עצמית ולויסות עצמי. הזעם מכוון כלפי זולתעצמי שחדל לתמוך באדם, וזאת משום ששואף להשיב את הכוח המוחלט של העצמי הגרנדיוזי. זעם זה נובע מכך שאדם אשר הגרנדיוזיות שלו אינה מבוססת ואשר שואב את ההערכה העצמית שלו מאדם אחר לא יכול לסבול את הכשל ואת האכזבה )דוגמא לכך ניתן לראות במקרה של דודו טופז אשר הוצג בכיתה(. טיפול בנרקיסיזם טיפול לפי קרנברג בנרקיסיזם אצל ילדים מטרת הטיפול לפי קרנברג היא המרה של הנרקיסיזם הפתולוגי לנרקיסיזם אינפנטילי נורמאלי התואם את גיל הילד או המתבגר. ויסות הדימוי העצמי הפתולוגי צריך לעבור להיות מקור לקידום הכרה וחיזוק העצמי ולא להפריע להתפתחות הרגשית. לפי קרנברג מומלץ לעשות טיפול פרטני פסיכואנליטי מכוון תובנה עם מינימום של 2 עד 4 פגישות בכל שבוע. יעדי הטיפול לפי קרנברג הינם ראשית כל, לפתור את הגרנדיוזיות והמיקוד בעצמי. המאפיינים הגרנדיוזיים נוכחים בקשר עם המטפל וכאשר הם מזוהים, המטופל יכול להתעמת עם הפתרונות הלא אדפטיביים שלו ולחשוב על גישות אלטרנטיביות למילוי צרכיו דימוי עצמי חיובי. המטפל צריך לעזור למטופל לראות את המגבלות של הגישה שלו, להבחין בין העצמי האמיתי שלו לעצמי האידיאלי ולקבל את עצמו. יש לעזור למטופל לגלות כיצד להחליף את התקוות הגרנדיוזיות עם כאלה מציאותיות. בנוסף, המטופל צריך ללמוד לזהות את איכויות האחר מבלי לסבול ולרצות להרוס אותן. שנית, החלפת ההגנות הפרימיטיביות המשמרות את הפתולוגיה להגנות גבוהות יותר. נרקיסיסטים משתמשים לרוב בפיצול, הכחשה, אידיאליזציה, שליטה אומניפוטנטית, הזדהות השלכתית ודבלואציה על מנת לשמר את הגרנדיוזיות שלהם. הגנות אלו מחלישות את XXXIV

38 יכולות האגו ואת היכולת של הנרקיסיסט להסתגל לאחרים ולסביבתו וכן פוגעות באינטראקציות בינאישיות. עבודה עם מאפיינים אלו דורשת טקט ואמפטיה בשל פגיעות המטופל לדימוי העצמי שלו. מטופלים עלולים לנשור מטיפול בשל דיכאון שמתפתח או מתוך acting-out אם המטפל מעמת אותם בתזמון לא מתאים. שלישית, יש לזהות ולהתייחס לצורך המטופל להבין את הדיכאון המאפיין אותו. זאת במסגרת ההבנה המתקדמת שלו שהאשליות שלו על יחסים, עצמי והישגים היו אכן אשליות ותוצר של הגרנדיוזיות שלו. המטופל יצטרך לחקור את הולכת השולל העצמית שלו. יעד חשוב נוסף הינו עבודה על יחסים בינאישיים תואמי גיל. היכול לשמר חברות מכריעה לויסות דימוי עצמי. המטפל צריך לעזור למטופל לבטא את האמפטיה שלו כך שיוכל להתמודד עם העובדה שהוא אינו מרכז תשומת הלב. כמו כן לעזור לו לזהות ולהוציא לפועל יחסים הדדיים. טיפול לפי קוהוט קוהוט מציע גישה טיפולית לטיפול בנרקיסיזם. כיוון שהקושי המרכזי בהפרעת אישיות נרקיסיסטית הוא הפגם או המצב החלש של העצמי, המטרה המרכזית של הטיפול היא שיקום מבנה העצמי. מטרות נוספות לטיפול הינן; שיקום הפונקציות המשובשות/ שלא הופנמו, הגברת הלכידות, אפשור בניית מערכת זולתעצמי עצמאית ובוגרת, אשר כוללת הסתמכות על דמויות אחרות בחיים, אך לא הסתמכות מוחלטת, ויכולת התמודדות עם כשלים. אופי הטיפול של קוהוט נע בין שני הכלים המרכזיים: אינטרפרטציה ואמפתיה. לפיו טיפול צריך גם את החלק של ההבנה וההמשגה וגם את החלק של האמפתיה. קוהוט אומר שהפרשנות לבדה לא עושה את הריפוי, ולכן האמפתיה היא כלי מרכזי, אך הוא לא מוותר על הכלי הפרשני. אמפתיה עבור קוהוט היא בעלת 2 משמעויות; ראשית, אמפתיה היא כלי אבחוני. היא עוזרת לנו לזהות ולהעריך מה קורה למטופל. אנחנו צריכים להיות נוכחים בחדר כאנשים שמאפשרים למטופל להרגיש שנמצא איתו בחדר קודם כל בנאדם. האמפתיה היא היכולת שלנו להיכנס לנעליו של השני ולהיות רגישים למה שהוא מרגיש. זו יכולת מתפתחת מתוך זה שהתינוק חווה את מה שאימא שלו הרגישה כלפיו. הדגיש את הצורך להיות במגע עם החוויה הרגשית של המטופל. שנית, אמפתיה היא כלי טיפולי. אמפתיה מאפשרת למטפל להישאר בחוויה הרגשית של המטופל ולא לתת פרשנות. למשל, לומר: "זה באמת כואב שהבוס שלך לא נתן לך מחמאה אחרי העבודה שהשקעת". ולא מייד לומר "זה כואב כי זה הבוס שלך התייחס אלייך כמו שאבא שלך מתייחס". קוהוט מסביר על האווירה הטיפולית שנדרשת. בטיפול יש לאפשר רגרסיה )כדי שיעלה כל מה שההגנות מסתירות( ויש לשקוע בחוויות המטופל, כדי לאפשר לו להבינן ולחוות אותן מחדש כשלו. ניתן לעשות זאת באמצעות הקשבה אמפתית, כאשר המטופל מרגיש בטוח ומאפשר לעצמו נסיגה. לפי קוהוט לא האמפתיה עצמה גורמת לשינוי, אלא הפירוש הניתן באופן אמפתי כך שהמטופל יכול לקבלו. הכוונה היא לא רק להגיד דברים באופן אמפתי, אלא לתת פירוש אשר קרוב לחוויה, להבין את המקום בו נמצא המטופל. אלמנט חשוב נוסף הוא קבלה והיעדר שיפוטיות. לפי קוהוט התנהגות שלילית היא תוצאה של חוסר ברירה, של רצון לשרוד ולא להתפרק. התנהגות כזו נובעת מעצמי לא מגובש. לכן יש לנסות להבין מה תפקיד ההתנהגות השלילית, מהיכן היא מגיעה. בנוסף, לפי קוהוט ישנה חשיבות למעורבות המטופל. המטפל XXXV

39 והמטופל הינם בני ברית בפיתרון הבעיה, הם עורכים חקירה משותפת אינטרפרסונלית. המטופל מוזמן לפרש ולתקן פירוש לא מתאים. היחס הטיפולי בטיפול של קוהוט כולל תהליכי העברה. לעומת ההעברה המוגדרת בפסיכואנליזה כדרמה מהעבר שחוזרת בסיטואציה הטיפולית, בגישת העצמי ההעברה הינה ביטוי של צרכים שבעבר לא נענו באופן מתאים. צרכים אלה אינם מועברים מהעבר אל ההווה, אלא מתעוררים מחדש כאן ועכשיו )המטפל כזולתעצמי(. הצרכים של המטופל, המתעוררים ומתעצמים ברגרסיה שנוצרת בטיפול, מתעוררים בעיקר בעקבות סוג האינטראקציה המתפתח בין המטפל למטופל. ההעברה אינה תופעה אישית של המטופל, אלא תופעה בינאישית. לכן, מטופל אחד יפתח סוגי העברה שונים עם מטפלים שונים. פעמים רבות עולה פנטזיית הריפוי, כאשר נעשית אידיאליזציה של המטפל והוא נחווה כמסוגל לספק את כל מה שדרוש ולהציל את המטופל. ראייה זו היא לא תמיד מציאותית ועלולה לאיים על המטפל. חשוב בכל זאת להכיל אותה, עד שתהפוך לקרובה יותר למציאות )בהדרגה היא תתרכך ותהיה יותר פרופורציונלית, כי למטופל כבר לא יהיה צורך לתלות את כל האידיאלים במטפל(. התהליך הפרשני בטיפול של קוהוט כולל הבנה, בירור נקודת ראותו של המטופל וקבלתה כלגיטימית בהקשר שבו היא קיימת, והסבר, קישור בין ההווה לבין מקורותיו בעבר. מה היה חסר למטופל בעבר אשר גורם לו להרגיש כך עכשיו. חשוב להקפיד על פירושים קרובים לחוויה experience ( אשר מביאים להקלה וריפוי, ולא רחוקים מהחוויה,)experience near(,)distant אשר מביאים לזעם או שתיקה. לדוגמא, מטופלת שהתקדמה מאוד וחלו שינויים משמעותיים בחייה מתקיפה את הטיפול כלא מספיק טוב. הבנה של התנהגות זו לא תכלול הסכמה )"נכון, אולי אפשר היה להשיג יותר"( או שבחים )"תראי כמה התקדמת"(, אלא תעשה על ידי ההכרה במורכבות המצב מנקודת ראות המטופלת )"אני מתרשמת שחלו שינויים משמעותיים בחייך. עם זאת, את נוטה שלא להכיר בהם. יכול להיות שאת חוששת מדברים שעלולים לקרות, אם כביכול תתקדמי יותר מדי?"(. ברגע שהמטופלת מגיעה להבנה של המצב, ניתן להמשיך לשלב את ההסבר ולבדוק איתה איך היא מקשרת נטייה זו לחוויות מוקדמות בחייה. לסיכום הטיפול הקוהוטיאני, בטיפול זה המטפל נענה לצרכים, ולא מפרש את הביטוי שלהם בתוך הסיטואציה הטיפולית. הוא פועל מול הצרכים של המטופל בדרך של תגובות אמפתיות וכהורה גם נכשל לעתים, כך שנוצרים בטיפול כשלים אמפתיים ותסכול בהתאם. כאשר התסכול אופטימלי, מתרחשים ההפרעה והשיקום של יחסי "זולתעצמי", אשר במסגרתם מתאפשרת הפנמה ממירה ופיתוח של מבנים פנימיים ולכידות של העצמי. תסריטים נרקיסיסטיים של ההורות בעבודה עם ילדים, אנחנו עושים עבודה טיפולית גם עם הוריהם. פעמים רבות אנחנו נתקלים במאפיינים נרקיסיסטיים אצל ההורים המשפיעים על הילד. בחרנו להתמקד במודל טיפולי ייחודי להורים, שבו מדובר בטיפול קצר טווח, לפי הספר "תסריטים נרקיסיסטיים של ההורות". לאורך הפרק נשלב את הדוגמא של ז'אן )נספח 1(, הלקוחה מן הספר, לצורך המחשת המודל. XXXVI

40 מודל של תסריטים נרקיסיסטיים הוא מודל דיאדי של התייעצות הורים ולא של פסיכותרפיה. המודל שואל איך הזדהות השלכתית מתקיימת בין ההורים לילדים. חלק גדול מהייצוגים שמנחים אותנו קשורים להורים שלנו ערכים, ציפיות, מטרות, אידיאלים. המודל מדגיש שזו לא בהכרח חייב להתפתח לפתולוגיה, ילד נולד לתוך מערכת חברתית-תרבותית והגיוני שיושלכו עליו ייצוגים. יחד עם זאת, יש להתייחס לדינאמיקה מרכזית בין ההורים לילד כשהופכת להיות פתולוגית, ושהיא פעמים רבות המקור לסימפטום של הילד. בדינמיקה זו יש ייצוגים של עצמי ושל אחרים שההורים משליכים על הילד, והילד צומח לתוך תפקיד שנזרק עליו. אל מול ההשלכה על הילד, יש הזדהות משלימה שבאמצעותה ההורה יכול ליצור לעצמו חוויה של תיקון. למשל, זריקה של תפקיד "הילד הרע" כדי שההורה יוכל "להציל", וזה יכול לספק חוויה של תיקון מהילדות של ההורה. המודל מדבר על אינטראקציה אובייקטיבית לעומת אינטראקציה פנטזמטית. וויניקוט מדבר על התייחסות אובייקט שבו האובייקט הוא פנטזמטי, תוצר של השלכות, לעומת שימוש באובייקט, מצב שבו האובייקט הוא עם קווים יותר אובייקטיבים. לכן, בבואנו לבחון יחסים בין הורה לילד, השאלה החשובה כמה באמת בתוך האינטראקציה יש מקום להתייחסות בין ההורה לילד, כמה הילד הוא תוצר של השלכות לבין כמה הילד הוא מי שהוא. חשוב לזכור שתמיד יש אספקטים פנטזמטיים ביחסים אובייקטיבים, אולם המינון של היחסים הפנטזמטיים לעומת היחסים האובייקטיבים הוא שמכריע בשאלה האם זה פתולוגי. השלכה פתולוגית קשורה גם למידת התוקפנות והאלימות שמכילה הפנטזיה של האם )תוקפנות במובן של כמה הילד יכול להתנגד לזה(, כמה ההורה מפעיל שליטה אומניפוטנטית, כמות ה"אני" שמאבדת האם בהשלכה. למשל, אם אימא משליכה על הילד להיות מרדן כך שהיא נשארת נטולת החלקים המתמרדים, היא המרגיעה. הפנטזיות והתפקידים הדמיוניים הלא מודעים קובעים לא רק את ייצוג העצמי של ההורים אלא גם את התנהגותם עם ילדיהם )עמדות, התנהגות מילולית ולא מילולית, גילוי רגש וכדומה(. מובן שיש לכך השפעה ישירה על הילד. במרבית המקרים ההורים בוררים אופני ביטוי מסוימים ומחזקים אותם, וכך כתוצאה הם הופכים לחלק ממערכת התקשורת הורה-ילד. המודל מגדיר את הדינמיקה הזו כ"תסריט נרקיסיסטי" המורכב מארבעה יסודות עיקריים: 1. ההשלכה של ההורים על הילד מהווה הזדהות השלכתית. ייצוג העצמי של ההורה אשר מושלך, ולכן מושקע עם ליבידו נרקיסיסטי. בפרפרזה על פרויד נגיד שהצל של ההורים הוטל על הילד, אם באופן ישיר ואם על-ידי הצל של האובייקטים הפנימיים שלהם. לדוגמא אצל ז'אן מושלך דימוי של ילד כל יכול בדומה לתחושה אומניפוטנטית שחשה האם בתור ילדה. 2. הזדהות משלימה של ההורה המכונה הזדהות נגדית, מתבצעת עם ייצוג פנימי נוסף שלרוב משלים את ייצוג ההורה המושלך. בדוגמא של ז'אן האם מזדהה עם האם אשר היתה רוצה שתהיה לה ושתעמוד לרשותה )ההתכחשות למחלתה מחזקת את ההשלכה(. 3. מטרה ספציפית מימוש של סיפוק בעל טבע נרקיסיסטי. מטרות נוספות בעלות טבע הגנתי עשויות להתווסף כגון הכחשת האובדן. בדוגמא של ז'אן מתבצע שחזור של סיטואציה שעברה אידאליזציה באמצעותה מנסה האם לכסות על פצעים נרקיסיסטיים בעברה )המעבר להשלמת לימודיה בפנימייה( וכיום )מחלתה(. כדי לשמר את חווית הילדה הכל יכולה היא נענית לכל מאוויו של ז'אן. לצד מטרה זו מטרות נוספות בעלות טבע הגנתי עשויות להתווסף כגון הכחשת האובדן. XXXVII

41 במקרה הנ"ל ניכר כי האם מכחישה את מחלתה אך לצד זאת דוחפת את ז'אן להיות אוטרקי ולהקשר לגברים )שישארו לאחר לכתה( 4. דינמיקת יחסים פעילה תוצאה של ההשלכות וההזדהויות קיבוע סצנה מסוימת שהכל נעשה כדי לשכנע בקיומה ומאידך שיפוץ ותיקון לכיוון המיוחל )לדוגמא, ילד להורה נטוש שכעת ההורה בונה לילדו סיפור אחר על ילד אהוב ללא פרידות(. במרבית המקרים ההורים בוררים אופני ביטוי מסוימים ומחזקים אותם, כתוצאה, הופכים לחלק ממערכת התקשורת הורה-ילד. הילד יגיב ללחצים הפנטזמאטיים בהתאם להנעותיו והצורך שלו בהתקשרות והחזקה המתעורר עקב הדחפים וההגנות שלו. הילד יזדהה באופן חלקי או מוחלט עם הייצוג המושלך עליו אך עשוי גם להשליך מעליו את התפקיד שהעניקו לו הוריו ולדחות אותו )מה שעלול לפגוע בהתפתחותו(. בדוגמא של ז'אן, הוא מזדהה עם ההיבט הכל יכול המושלך עליו ועם ההיבט האוטרקי. כאשר יש שבר בייצוג הכל יכול )לדוג' כאשר אמו לא נענית לדרישותיו בפגישת הייעוץ השניה הוא מגיב בפרכוסים. בנוסף, בולטת גם המוכוונות שלו לדמויות גבריות. ההתייעצות בפרקטיקה הקלינית של ההתייעצויות מתבצעת חשיפת התסריטים הנרקיסיסטיים. המוקד הטיפולי הוא לתת להורה אינטרפרטציה על היחסים הפנטזמטיים. הילד נוכח בחדר וגם שומע את השיחות כדי לדעת באיזה יחסים הוא חי. הפרשנויות להורים הן יותר בעלות אופי אנקליטי, שקשור לקשרים הראשונים, משאלות לפיצוי, חסכים וכן הלאה. לא נותנים להורים פרשנות על פנטזיות אדיפאליות כי זה מאוד מאיים עליהם, לילדים לעומת זאת זה כן אפשרי. בשל העובדה שמדובר בתהליך קצר טווח, לא עובדים עם העברה למטפל. הוגי המודל יצרו מושג חדש, הנקרא טרום העברה, ומשמעותו היא עם מה ההורים מגיעים לטיפול. טרום העברה דומה למושג של ברית טיפולית. ברית טיפולית מורכבת מהבנה של מטרה משותפת ועבודה משותפת של עזרה למטופל, היא נשענת על תחושת אמון. המגויסות של ההורים ותחילה של עבודה משותפת היא בעייתית בעבודה עם ילדים. כאמור, מושג טרום העברה נושק לברית טיפולית כמה המטופל מגיע עם נכונות, אמון ורצון לעבוד יחד על הבעיה. אם יש אמון זה אומר משהו על הפנמות קודמות יש התקשרות בטוחה ובסיס בטוח ולכן, טרום ההעברה היא חיובית. מכאן, יש פחות תחרות, חשדנות או קנאה ויש התייחסות למטפל כדמות מיטיבה. בהתערבות קצרה חשוב שתהיה טרום העברה חיובי, אחרת יהיה קשה ליישם את המודל. בדוגמא של ז'אן, ניכר כי טרום העברה היא חיובית. על-אף שהאם מסתירה בתחילה את דבר מחלתה, המטפל מהווה דמות גברית שיכול לסייע לז'אן ומתיישב עם נטיית האם להכווין את ז'אן אל דמויות גבריות. חשוב לציין כי התייעצות קצרה לא מספיקה פעמים רבות. במקרים כאלה יש להפנות לטיפול. סיכום בעבודתנו על נרקיסיזם, למדנו כיצד הפרעת האישיות הנרקיסיסטית מקבלת פנים ותצורות רבות אצל ילדים והורים שונים. חקירתנו את הנושא נעשתה מתוך הכרה של מבנה הפרעת האישיות והתיאוריה של קוהוט אודות התפתחות ההפרעה. אחד המאפיינים הבולטים בהפרעת אישיות נרקיסיסטית הינו התנועה שבין תחושת גרנדיוזיות ואומניפטנטיות לבין פגיעות הערך העצמי. XXXVIII

42 מ] בנוסף, לאורך העבודה, התלבטנו רבות )לצד חוקרים וקלינאים( סביב השאלה אודות מושג הפרעת אישיות אצל ילדים והרלוונטיות שלו. חשוב היה לנו לשים דגש על המפגש עם ההפרעה מן הזווית הטיפולית; אמנם ניכר כי קיימות גישות שונות לטיפול בהפרעה אך מעבר לכך, כמטפלים אנחנו נפגשים לא רק עם הפרעת האישיות הנרקיסיסטית, אלא גם עם צרכים נרקיסיסטיים בעוצמות ובתצורות שונות. חשוב לתת על כך את הדעת, על אחת כמה וכמה במקרה של ילדים, שם קיימים מאפיינים נרקיסיסטיים הטמונים בשלב ההתפתחותי שלהם. בנוסף, חקירת ההפרעה העלתה כי נוסף על ביטויי ההפרעה אצל המטופל, פעמים רבות אנחנו נתקלים במאפיינים נרקיסיסטיים של ההורים, המשפיעים על הילד. מתוך כך בחרנו להתמקד הנרקיסיסטיים של ההורים. ביבליוגרפיה גם במודל טיפולי, קצר טווח, בו מתבצעת חשיפת התסריטים אופנהיימר א. )2222( מושגי מפתח בתורתו של קוהוט, מתוך ספרה: היינץ קוהוט: פסיכואנליטיקאים בני זמננו. הוצאת תולעת ספרים. עמודים מנזנו, ג., פלצ'יו אספסה, פ., זילקה, נ. )2221(. תסריטים נרקיסיסטיים של ההורות. אבנר )עורכים( ר. איילון )תרגום([, ישראל, תולעת ספרים.. בן אמו ונ. Baker, H.S. & Baker, M.N. (1987). Heinz Kohut s Self Psychology: An Overview. American Journal of Psychiatry, 144, 1-9. Kernberg, P., Weiner, A., & Bardenstein, K. (2000) Personality disorders in children and adolescents. New York, NY: Basic Books. Kohut, H. & Wolf, E.S. (1978) The Disorders of the Self and their Treatment: An Outline. International Journal of Psyco-Analysis, 59, דודו טופז הראיון האחרון )מתוך חוצה ישראל, ריאיון עם רינו צרור(. XXXIX

43 נספח 2: תיאור מקרה ז'אן הקטן "אוהב גברים" XL

44 XLI

45 XLII

46 XLIII